（2017）豫0482民初5499号
裁判日期: 2017-06-22
公开日期: 2017-12-13
案件名称
王利亚与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
汝州市人民法院
所属地区
汝州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王利亚,中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第二十四条
全文
河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0482民初5499号原告：王利亚，女，1972年11月1日生，汉族，住汝州市。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，地址：河南省郑州市花园路52号。组织机构代码：86997513-8。负责人：王新生，系该公司经理。被告：中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司，地址：平顶山市南环路72-2号，组织机构代码：87179959-1。负责人：杨新民，男，1965年6月4日出生，汉族，系该公司总经理，住河南省许昌市魏都区。二被告共同委托诉讼代理人：刘汝亮，男，1983年10月15日生，汉族，该公司工作人员，住河南省汝州市。原告王利亚与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）、中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司（以下简称人寿保险平顶山分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2017年5月19日立案后，依法适用简易程序于2017年6月22日公开开庭进行了审理。原告王利亚、被告人寿保险河南分公司、人寿保险平顶山分公司的共同委托诉讼代理人刘汝亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王利亚向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告解除合同违法，要求被告履行保险合同，给付原告基本保险金人民币50000元；2.依法判令被告赔偿因违法解除保险合同，违法拒绝给付基本保险金给原告造成损失人民币5000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2013年10月8日，投保人李亚红在被告下属××保险（2012版）”，被保险人是李亚红，受益人是王利亚，保险人同意承保，保险合同依法成立。中国人寿保险股份有限公司汝州市支公司于合同成立当日收取投保人首期基本保险费2040.00元人民币，签发了保险单，主险保单号为2013410482478015017213，该保险单基本保险金额是50000.00元，该保险单于2013年10月9日生效。此后，投保人一直按约定足额及时缴纳基本保险费。自2013年10月8日保险合同成立至2015年10月8日时，该保险合同成立已满二年。保险公司代理业务员向投保人介绍说，这是一个很好的险种，只要投保后，××，保险公司就可以给付保险金。而且办理投保手续也很简单，只要投保人在《电子投保确认单》上签上名字，交了保险费就行了。2015年9月26日，××，××保险（2012版）”保险合同利益条款第五条重大疾病第二十六项严重心肌病为由，向保险人申请给付基本保险金，并按被告保险公司要求提供了所需证明和材料，被告保险公司于2015年10月8日受理并出具了《资料交接凭证》。2015年12月11日，保险公司给被保险人李亚红出具了《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》。内容是：××，投保时未如实告知，未告知事项足以影响保险人正常承保。根据保险合同及相关法律规定，决定自2015年12月11日起，解除上述合同，不退还保费；保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。此时，距离保险公司收到被保险人给付保险金的请求的日期，已经远远超过33日，达到了65日。2015年12月25日，被保险人李亚红因患××，医治无效身故，已经土葬。原告需要说明如下背景事实：李亚红，男，汉族，出生于1972年4月12日，初中文化，公民身份号码。1994年6月16日与王利亚结婚，共生育一女一子。早在2010年2月9日，××保险”，主险保单号为2010410482432015013603。2015年9月26日，××，2015年10月8日，××为由，申请给付基本保险金。2015年12月11日，保险公司给被保险人李亚红出具了《拒绝给付保险金通知书》，内容是：“2010410482432015013603号国寿康宁终身重大疾病保险保险合同，××不属于条款约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任，合同继续有效。”直到被保险人李亚红2015年12月25日去世后，保险公司才按照保险合同约定，给付了“身故基本保险金”。上述保险合同与本案保险合同均为保险公司同一代理业务员联系办理，在订立保险合同时，保险公司工作人员均未向投保人明确说明合同内容和免责条款，也均未就投保人、被保险人既往任何情况提出任何询问。综上，被保险人、受益人在该保险合同过程中，没有过错和其他隐瞒行为，被告应履行保险合同，给付原告基本保险金人民币50000元、赔偿损失。被告辩称，本案保险合同被保险人，××。投保时没有如实告知具有故意隐瞒，根据《保险法》第十六条的规定：被告不应该承担给付保险金责任，并不退还保险费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院经审理认定事实如下：2013年10月8日，原告王利亚之丈夫李亚红在被告××保险（2012版）”，被保险人是李亚红，受益人是王利亚，双方签订了保险合同。该保险合同保单号为2013410482478015107213，基本保险金额是50000.00元，保险单于2013年10月9日生效。原告依照合同约定，履行了缴纳基本保险费等义务。2015年9月26日，××，××为由，向保险人（被告）申请给付基本保险金，并按被告保险公司要求提供了所需的证明和材料，被告保险公司于2015年10月8日受理并出具了《资料交接凭证》。2015年12月11日，被告给被保险人李亚红出具《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》。内容是：××，投保时未如实告知，且未告知事项足以影响保险人正常承保。根据保险合同及相关法律规定，决定自2015年12月11日起，解除上述合同，不退还保费；保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任等内容。之后，被保险人李亚红于2015年12月25日去世。本院认为，李亚红与被告之间的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》合同，原被告均没有异议，为有效合同，双方应当按照约定全面履行自己的义务。2015年9月26日，××，向保险人（被告）申请给付基本保险金，并提供了相关的证明和材料，被告保险公司于2015年10月8日受理并出具了《资料交接凭证》。2015年12月11日，保险公司给被保险人李亚红出具《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利”，第二十四条：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”，由此可见，保险人收到被保险人或者受益人理赔申请后，有在法定期限内及时核定并通知的法定义务，未及时履行该义务的应支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。综上所述，被告未在法定期限内审核理赔并及时通知受益人，故被告给被保险人李亚红出具的《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》，违反法律规定，应为无效，被告依法应向原告支付保险金，故原告要求被告支付保险金5万元及赔偿损失的诉讼请求，本院予以支持，经济损失按拒付保险金额计付利息为宜，利息按中国人民银行同期贷款利息，自2015年11月8日起计算。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司于判决书生效后十日内共同支付原告王利亚保险金5万元及利息（利息按中国人民银行同期贷款利息，自2015年11月8日起计算至本判决指定的履行期届满之日止）；驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1175元，减半收取587.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司共同负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员 周国强二〇一七年六月二十二日书记员 张 率 来自：