（2017）苏0924民初2421号
裁判日期: 2017-06-21
公开日期: 2017-10-25
案件名称
顾海丽与中国人寿保险股份有限公司射阳支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
射阳县人民法院
所属地区
射阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
顾海丽,中国人寿保险股份有限公司射阳支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第九十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款
全文
江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0924民初2421号原告：顾海丽，女，1965年12月28日出生，汉族，住江苏省射阳县。委托诉讼代理人：单术兵，射阳县海通法律服务所法律工作者。被告:中国人寿保险股份有限公司射阳支公司，住所地江苏省射阳县人民路51号。负责人：庄雨，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈向军，该公司员工。委托诉讼代理人：汤明，江苏德佳律师事务所律师。原告顾海丽与被告中国人寿保险股份有限公司射阳支公司（以下至判决主文前简称“人保射阳公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年3月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顾海丽的委托诉讼代理人单术兵、被告人保射阳公司的委托诉讼代理人陈向军、汤明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。顾海丽向本院提出诉讼请求：判令人保射阳公司支付保险金39185元；诉讼费由人保射阳公司承担。事实与理由：2013年11月11日，顾海丽在人保射阳公司投保了一份康宁终身××保险，××符合合同约定的25种××之一，××保险金。2015年12月19日，顾海丽在浙江大学医学院附属第二医院检查时，被确诊为原发性胆汁性肝硬化，并住院做肝脏移植术。治疗后，顾海丽向人保射阳公司理赔，人保射阳公司拒赔，并在未经顾海丽同意的情况下退还了保险费10815元，根据法律规定，保险合同满2年，保险公司不得解除合同，顾海丽投保时间已满2年，故人保射阳公司应按合同约定支付保险金，扣除退还的10815元，余下保险金为39185元。人保射阳公司辩称，顾海丽在我司投保是事实，但顾海丽在投保时已经患有××，顾海丽在投保单中没有如实告知，我司根据保险法以及合同约定解除了与顾海丽的保险合同并退还了保费，顾海丽要求我司支付保险金没有依据，请求驳回顾海丽的诉讼请求。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审查，顾海丽提交的保险合同、诊断证明书、出院记录、发票、住院核对表，符合证据的真实性、合法性要件，与本案具有关联性，能够证明案件事实，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及本院确认的证据，本院认定事实如下：2013年11月11日，顾海丽在人保射阳公司购买了一份国寿康宁终身××保险（2012）版，并于同日缴纳保费3605元，约定保险期间为终身，交费方式为年交，交费日期为每年的11月12日，交费期满日为2023年11月11日，保险金额为5万元。该份保险电子投保单告知事项第7条询问顾海丽是否患有或接受治疗过消化性溃疡、××、××、肝硬化、××，第8条询问顾海丽过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗，过去5年内是否因××或受伤住院或手术，顾海丽的回答均是“否”，顾海丽在人保射阳公司提供的电子投保确认单上签字确认。××保险（2012）版利益条款》第五条约定“本合同所指××，××、××状态或手术，共计四十种，××，××。××的名称及定义如下：……四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术……”，第七条保险责任约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止，××保险金。××保险金的，××保险金……”。2015年12月19日，顾海丽入浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，2015年12月24日的出院记录载明“……1月前患者至我院住院治疗，腹部增强CT肝硬化、门静脉高压、脾肿大，少量腹水。慢性萎缩性胆囊伴胆囊结石，诊断为‘胆汁性肝硬化’，肝功能较差，有肝移值指征，予出院等待肝源。××患者皮肤巩膜黄染，全身乏力……拟‘原发性胆汁性肝硬化’收入住院”，2016年1月7日的出院记录载明“患者因‘反复乏力4年余，肝移植术后1天’入院，2015年12月19日入我院后完善相关检查于2015年12月23日在我院肝胆外科行全麻下肝移植术（同种异体，背驮式）……”。2016年8月22日，人保射阳公司出具拒绝给付保险金通知书1份，载明“1.2013320924478015072646号国寿康宁终身××保险（2012）版保险合同，故意未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额10815元”等内容，该份通知书没有送达顾海丽，但已将保费10815元退还给顾海丽。另查明，顾海丽于2015年12月19日在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗的4年余前无明显诱因下出××全身乏力，双下肢酸胀，在长海医院行肝脏穿刺活检，××G2S1”。本院认为：1.顾海丽与人保射阳公司的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。人保射阳公司辩称，顾海丽投保时故意没有告知其患有××的情况，根据保险法及合同约定已解除保险合同并退还保费。本院认为，当事人主张依法或依约解除合同的，应当通知对方，合同自通知到达对方时解除。人保射阳公司虽提交了拒绝给付保险金通知书，但顾海丽陈述未收到该通知书，人保射阳公司亦未能提供证据证明将该通知书送达顾海丽，故不发生合同解除的效果。退一步进，《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。案涉保险合同于2013年11月11日成立，人保射阳公司提交的拒绝给付保险金通知书签署的日期为2016年8月22日，也已经超出法律规定的二年期限。故人保射阳公司应继续履行双方签订的保险合同并依约向顾海丽支付××保险金。2.××保险（2012）版利益条款》第七条约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止，××保险金”，××顾海丽因“原发性胆汁性肝硬化”在浙江大学医学院附属第二医院进行肝移植术，××保险（2012）版利益条款》第五条第四款类型，故人保射阳公司应按约向顾海丽支付××保险金。人保射阳公司辩称，顾海丽投保前已患病，但人保射阳公司仅证明顾海丽在投保前患××，××不同于原发性胆汁性肝硬化，人保射阳公司亦未能提供证据证明顾海丽据以理赔的原发性胆汁性肝硬化不是初次发生并确诊，故人保射阳公司的辩解意见依法不予采信。案涉保险合同的保险金额为5万元，顾海丽虽不认可保险公司已解除合同，但实际已收到人保射阳公司10815元，且其也已在主张的保险金中予以扣除，故顾海丽主张人保射阳公司支付××保险金39185元的请求，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条规定，判决如下:中国人寿保险股份有限公司射阳支公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向顾海丽支付保险金39185元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费780元，减半收取390元，由中国人寿保险股份有限公司射阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费。代理审判员 秦来娣二〇一七年六月二十一日书 记 员 谷 雷附录法律条文1.《中华人民共和国合同法》第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。2.《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 来源：