（2017）晋07民终1415号
裁判日期: 2017-06-21
公开日期: 2017-08-29
案件名称
王峰与中国大地财产保险股份有限公司左权支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山西省晋中市中级人民法院
所属地区
山西省晋中市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国大地财产保险股份有限公司左权支公司,王峰
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋07民终1415号上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司左权支公司，地址：左权县滨河路东旺综合楼。负责人刘海兵，该公司经理。委托诉讼代理人任炜君，山西奇政律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王峰，男，1987年1月27日生，汉族，住左权县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司左权支公司（以下简称大地财保左权公司）因与被上诉人王峰人身保险合同纠��一案，不服山西省左权县人民法院（2016）晋0722民初423号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。原审查明，2015年3月27日，左权县林业局在被告大地财保公司为其单位所在的66名职工投保大地团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗险。保险责任限额分别为意外伤害保险保额100000元，意外伤害医疗保险为10000元，每人保费200元。保单特别约定：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告为该保险的被保险人之一。2015年7月28日，原告王峰在清理单位驻地杂草时，被割灌机将左小腿割伤。当即被送往左权县人民医院救治，经诊断为左小腿下段切割伤神经血管肌腱损伤。当日进入太原长城外科医院入院治疗，于2015年7月28日出院，共支出医院费25830元。2016年1月27日，经市晋中市劳动鉴定委员鉴定，原告构成十级伤残。被告大地财保左权公司提出重新鉴定，2016年9月27日，经山西省榆次司法鉴定中心鉴定原告王峰损伤部分不构伤残。另查明：原告王峰支出25830元医疗费从左权县社会医疗管理服务中心报销19720.8元。原审认定：左权县林业局与被告大地财保左权公司签订的大地团体人身意外伤害保险合同，系���方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。原告王峰为本保险合同的被保险人之一，原告王峰受伤发生在保险期间内，故被告大地财保左权公司应按照保险合同的约定履行保险赔偿义务。本院认定的原告医疗费为25830元，扣除免赔额100元，按80%比例进行赔付亦超出10000元限额，对原告主张按照双方约定由被告在10000元保险限额内赔付的诉讼请求，本院予以支持。原告主张10000元残疾赔偿金，因其未构成伤残，本院不予支持。对于被告提出应扣除医保报销部分，依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第二十条之规定，保险人主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相���扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，被告针对此未向本院举证。同时依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，对人身保险合同，被保险人既可以向保险人主张保险金，又有权向第三者请求赔偿的意思相违背，故对被告该项主张，本院不予支持。原审判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司左权支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王峰医疗费10000元；二、驳回原告王峰的其他诉讼请求。宣判后,中国大地财产保险股份有限公司左权支公司不服提起上诉。其上诉的事实与理由是：一、原审判决上诉人赔偿被上诉人医疗费10000元于法无据、判决错误。1、被上诉人受伤后住院医疗费25830元已经由左权县社会医疗管理服务中心报销19720.80元，这是一审查明的基本事实，被上诉医药费报销后剩余仅仅6109.20元，而一审法院判决上诉��在团体意外险限额承担被上诉人医疗费10000元于法无据，虽然人身保险的保险合同具有叠加性，但医疗费作为一种补偿性的费用是不可叠加的，且《大地附加团体意外伤害医疗保险条款》第11条规定：被保险人每次发生意外接受治疗发生的医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次合理医疗费用扣除被保险人已从社会医疗保险获得的补偿后的余额为限。请求撤销原审判决中确认的上诉人支付被上诉人医疗费10000元的判项，依法改判。被上诉人王峰答辩：本人当时受伤后已经通知上诉人到场。但之后上诉人以本人不是在公立医院治疗为由不予赔偿。本人投保的是团体意外伤害险，上诉人没有尽到注意和和特别事项的提醒义务。经二审查明的基本事实与原审查明一致。本院认为，被上诉人投保的险种是“团体意外伤害医疗保险”，根据该保险条款约定，被保险人发生意外产生的医疗费用，以扣除被保险人已从社会医疗保险获得的补偿后的余额为限，原审认定王峰支出医疗费25830元，已从左权县社会医疗管理服务中心报销19720.80元，自行负担6109.20元；根据保险条款约定，上诉人应当在10000元限额内按实理赔，即应赔偿王峰6109.20元；而且该项险种不具有叠加性，因此，不应以最高限额全部理赔。上诉人的上诉理由，于法有据，应予采信。原审认定事实有误，依法应当纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下：一、维持山西省左权县人民法院（2016）晋0722民初423号民事判决第二条。二、变更山西省左权县人民法院（2016）晋0722民初423号民事判决第一条为：上诉人中国大地财产保险股份有限公司左权支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人王峰保险理赔款6109.20元一审案件受理费300元，二审案件受理费50元，共计350元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司左权支公司负担175元，由被上诉人王峰负担175元。本判决为终审判决。审判长 寇永俊审判员 元晓鹏审判员 韩 敏二〇一七年六月二十一日书记员 慕中敏 来源：百度“”