（2017）川1381民初2542号
裁判日期: 2017-06-21
公开日期: 2017-12-04
案件名称
赵永清与中华联合财保南充支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
阆中市人民法院
所属地区
阆中市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵永清,中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第五条，第十七条第一款，第十九条，第一百一十六条
全文
四川省阆中市人民法院民 事 判 决 书（2017）川1381民初2542号原告：赵永清，男，汉族。委托诉讼代理人：马某，四川某律师事务所律师,特别授权。被告：中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司。负责人：兰某，支公司总经理。委托诉讼代理人：张某，公司员工。原告赵某与被告某财产保险股份有限公司南充中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月19日立案后，依法由审判员适宜简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人马某、被告的委托代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告还应向原告支付保险理赔款15.1万元。2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年1月28日下午1:30左右，原告在四川鸿腾建设集团有限公司承建的“阆中市七里新区巴都大道和华胥路路面及人行道改造等附属配套工程”工作期间受伤，后被送至阆中市人民医院住院治疗22天出院，开支医疗费用85362.35元（住院53887.35元、门诊2232元、支架29243元）。伤情经华西鉴定中心鉴定为捌级伤残，开支鉴定费3900元。四川鸿腾建设集团有限公司在承建前述工程期间，向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险和附加意外医疗保险，保险期间自2015年12月30日至2016年12月30日。事故后，原告向被告提供了全套理赔资料，被告于2016年11月支付7.9万元，后再无赔付。原告认为被告保险理赔不符合法律法规，为此提起诉讼。原告为支持自己的主张，向法庭提交主要证据保险单、安全生产事故证明书和事故报告、住院费用票据、门诊票据、医疗器械材料购买单据、保险赔付呈批书、保险赔款计算书等。被告对原告提交证据的真实性和所诉称的事实没有异议。辩解意见称，依据保险条款规定，计算附加医疗保险金时，先按照基本医保目录对医疗费扣减核算，然后减去免赔100元，再乘以赔付比例80%；纳入理赔的医疗费以6万元为限额，不包括医疗器械材料费用，原告开支的医疗费超出6万元部分不属于理赔范围。意外伤害保险金应按照保险合同约定的赔付比例，即伤残八级按7.5%计算。被告为支持自己的主张，向法庭提交主要证据《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》、保险投保单。原告对被告提交证据的真实性没有异议。反驳意见称，保险条款中有关残疾程度与比例赔付的附表已被保监会明文废止，被告在投保时未向原告提示说明，应按照新的规定赔偿，即原告是伤残八级，保险金应按照30%比例计算；附加医疗险约定的6万元是赔偿限额，由于依据实际医疗费计算，理赔保险金数额超出6万元，原告就仅仅主张6万元。根据原、被告的陈述和举证、质证情况，经全面、客观地审核证据，运用逻辑推理和日常生活经验法则，本院对原告主张的案件事实予以确认。本院认为，原告赵某在工作中受伤致残，依据所在单位四川鸿腾建设集团有限公司向被告投保的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》保险合同规定，被告某财产保险股份有限公司南充中心支公司应向被保险人赵某赔付意外伤害保险金和意外医疗保险金。原告主张由被告赔付保险金的请求，有事实和法律依据，本院予以支持。本案原被告争议的焦点在于两笔保险金应当如何计算？即，意外伤害保险金部分，应按照赔付比例30%还是7.5%计算；意外医疗保险金部分，保险合同规定的6万元限额是医疗费的限额还是医疗保险金的限额。一、我国保险法规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险条款规定的“残疾程度与保险金给付比例表”部分，已经被保险行业主管部门保监会发文废止，被告仍然以此作为保险条款，存在欺骗投保人，故意对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；同时，由“投保人声明”内容，根本无法证明，对足以影响投保人做出真实意思表示，以及可能减轻保险人责任、损害受益人利益的重大情况，被告如实尽到了法定告知义务。故，被告关于双方通过特别约定达成合意的合同条款应当被遵守的意见，本院不予采纳。原告主张意外伤害保险金按照残疾程度八级、赔付比例30%计算，应予以支持。二、意外医疗保险金的赔付问题。保险单载明，“每人保额”项目栏下，意外医疗保险责任为6万元，据此，6万元属于意外医疗保险金的赔偿限额。被告辩解6万元是医疗费用的限额，明显没有说服力。至于支架材料费用29243元，正如被告所辩称，根据保险合同规定，不属于医疗费的范围，不应纳入计算赔付保险金。故，被告应按照计算方法：住院费53887.35加上门诊费2232元合计56119.35元，减去免赔额100元，再乘以赔付比例80%，得数44815.48元，向原告支付意外医疗保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条、第十九条、第一百一十六条规定，判决如下：被告某财产保险股份有限公司南充中心支公司限于本判决发生法律效力后十日内，向原告赵某赔付意外伤害保险金180,000元、意外医疗保险金44,815.48元，扣减已付79,000元，还应付给余下部分人民币145,815.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,660元，由被告某财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，直接向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审判员 陈 进二〇一七年六月二十一日书记员 文淞毅 来源：百度“”