（2017）冀0203民初1384号
裁判日期: 2017-06-20
公开日期: 2017-09-15
案件名称
魏某某与泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
唐山市路北区人民法院
所属地区
唐山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
魏某某,泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第五条，第二十三条第一款
全文
河北省唐山市路北区人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0203民初1384号原告：魏某某，男，1971年4月21日出生，汉族。委托代理人：王丽娜，河北江岳律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司，住所地：河北省唐山市路北区北新西道89号，统一社会信用代码：911302007415349319。负责人：李某，该公司经理。委托代理人：曹某某，该公司员工。委托代理人：冯超，河北冀华律师事务所唐山分所律师。原告魏某某与被告泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年4月14日受理后，依法适用简易程序由审判员陈春青独任审判，于2017年5月15日公开开庭进行了审理。原告魏某某及其委托代理人王丽娜，被告泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司的委托代理人冯超、曹某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告魏某某诉称：2012年1月20日，原告通过电话方式在被告处投保了康泰祥云顺意两全保险（分红型）、泰康附加祥云如意重大疾病保险（成人版），并于当日缴纳保费，之后每月按时交纳保费。保险条款约定被保险人在保险期间的的重大疾病包括主动脉手术，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。2016年10月9日晚，原告因胸闷等原因到丰润中医院，因无法治疗转至唐山市工人医院，诊断为胸主动脉透壁性溃疡、主动脉壁间血肿，住院期间进行了胸主动脉造影，胸主动脉溃疡腔内修复术，2016年12月31日出院，原告出院后，向被告进行理赔。2017年3月30日被告出具了不予理赔决定书。原告认为被告违反保险赔付义务，为维护自身合法权益，诉至法院，要求判令被告给付原告保险理赔款8万元并承担诉讼费。被告泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司辩称：原告魏某某治疗的方式是微创手术不是开胸手术，不在保险理赔范围，拒绝赔偿，对于原告提供的与医生的录音录像的真实性有待考证，同时声明在原告的申请理赔中有很多用于治疗高血压及右下肢动脉硬化，不在理赔范围。经审理查明：2012年1月19日，原告魏某某作为被保险人在被告处投保了康泰祥云顺意两全保险（分红型）、泰康附加祥云如意重大疾病保险（成人版），保险金额80000元。保险期间15年，自2012年1月20日至2027年1月19日。交付期间5年。合同生效日期2012年1月20日。原告于当日缴纳保费，之后每月按时交纳保费。泰康附加祥云如意重大疾病保险（成人版）保险条款中的保险责任条款约定，在本附加合同保险期间，保险公司承担如下保险责任：…被保险人于交纳首次保险费之日起90天后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，自医院初次确诊之日起，被保险人生存满30天后，我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同仍然有效。如果自医院初次确诊之日起，被保险人在30天内身故，我不承担给付本附加合同重大疾病保险金的责任。重大疾病定义：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。2016年10月9日，原告魏某某在唐山市工人医院住院期间实施了胸主动脉溃疡腔内修复术，2016年12月31日出院，开支医疗费142427.71元。原告要求被告依据保险合同约定给付重大疾病保险金，被告以未开胸为由拒赔。原告的主治医师谈及原告魏某某的手术情况，称因手术风险问题，采用的介入治疗方式的手术。以上事实有保险合同、住院病例、录音等证据予以证实。本院认为，原告魏某某与被告泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司之间的人寿保险合同，是真实意思表示，合法有效。保险合同中约定了重大疾病包括“主动脉手术”。保险人为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，属于保险理赔范围。原告魏某某因病在唐山市工人医院实施了胸主动脉溃疡腔内修复术。保险合同虽对主动脉手术作出要开胸的释义，但主动脉手术的目的是治疗疾病，而开胸手术或者微创手术只是治疗方法不同，是否需要开胸，应该由医生根据病人的病情及医疗技术水平确定。仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，违背双方订立保险合同的目的，违背被保险人对于保险合同的合理期待，也不能适应先进医疗技术的发展水平。故本院认为原告属于保险合同约定的重大疾病，被告应当按合同约定支付原告重大疾病保险金。对原告诉请，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十三条之规定，判决如下：被告人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司于判决生效十日内支付原告魏某某保险金80000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1800元，减半收取900元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河北唐山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 陈春青二〇一七年六月二十日书记员 张 华