（2017）鲁02民终2380号

裁判日期: 2017-06-20

公开日期: 2017-09-22

案件名称

彭永辉、毛玉杰人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

山东省青岛市中级人民法院

所属地区

山东省青岛市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

彭永辉,毛玉杰,中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

山东省青岛市中级人民法院民事判决书（2017)鲁02民终2380号上诉人（原审原告）：彭永辉。委托诉讼代理人：石成佐。上诉人（原审原告）：毛玉杰。委托诉讼代理人：石成佐。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司。委托诉讼代理人：袁正。委托诉讼代理人：张向敏。上诉人彭永辉、毛玉杰因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2016）鲁0283民初10780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月13日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人彭永辉、毛玉杰的共同委托诉讼代理人石成佐，被上诉人太平洋公司的委托诉讼代理人张向敏、袁正到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人彭永辉、毛玉杰上诉请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人赔付上诉人94705.73元及利息（利息自2013年5月2日至判决生效之日，按中国人民银行同期同类贷款利率计算）；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、投保人虽然收到了保险单（兼投保单），但投保单上并没有投保人签字，且投保单背面关于等待期的条款字体并未加粗加黑或特别标识，也未在责任免除告知书中列明，故不能简单认为上诉人收到保险单就是认可保险条款；2、“等待期”亦叫“观察期、免责期”，应认定为免责条款，并非是一审法院认定的保险责任条款，故被上诉人对“等待期”条款应当依法向投保人尽到提示和说明义务；3、尽管在申请理赔时彭永辉将死亡赔偿金3万元的受益权转让给了毛玉杰，但不影响其事后起诉向被上诉人主张赔偿医疗费的权利。被上诉人太平洋公司辩称，对上诉人诉称的案件事实无异议，双方争议焦点在等待期条款是否成立，该问题根据双方保险合同的约定如被保险人在90天等待期内发生××的不应支付保险赔偿金。等待期是保险行业的惯例，本案保险条款是经过中国保监会备案的条款，所以条款对双方均具有约束力。本案被保险人在等待期内患病身亡，符合等待期内不予赔偿的约定，因此一审判决程序合法、理由正当、完全正确。请依法驳回上诉人的上诉，维持原判。彭永辉、毛玉杰向一审法院起诉请求：太平洋公司给付医疗费、身故保险金共计124705.73元及利息（利息自2013年5月2日至判决生效之日，按中国人民银行同期同类贷款利率计算），诉讼费由太平洋公司承担。一审法院认定事实：彭×于1996年9月2日出生，系彭永辉、毛玉杰之女。2012年9月1日，毛玉杰作为投保人在太平洋公司投保“学生幼儿综合保障计划保险”，保单号×××，被保险人为彭×，身故受益人为法定，××身故或全残保额30000元；住院或重疾门诊医疗保额100000元，保险期间自2012年9月1日零时起至2013年8月30日二十四时止。毛玉杰交纳保险费80元。保险单背面所印的住院及重疾门诊医疗保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后（经本公司同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制）初次患××，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的分组累进比例给付保险金：……”。2012年9月24日，彭×因病在山东省肿瘤医院治疗，住院146天，诊断为胰腺低分化神经内分泌癌。2013年4月22日，彭楠又在山东省肿瘤医院治疗，住院77天，出院诊断为胰腺低分化神经内分泌癌多发转移化疗后。彭×第一次住院花医疗费75471.10元，农村合作医疗报销19162.09元；第二次住院花医疗费77440.82元，农村合作医疗报销28521.24元。2013年8月5日，彭×因病死亡，彭永辉、毛玉杰向太平洋公司申请理赔。2015年7月16日，彭永辉向太平洋公司出具声明书，载明：本人自愿放弃被保险人为彭×，保单号为×××的理赔受益权，将理赔金划入开户行为农行，户名为毛玉杰，帐号为60×××76，由此产生的任何经济纠纷均与太平洋保险公司无关，特此声明。2015年8月7日，××身故保险金30000元支付给了毛玉杰。一审法院认为，毛玉杰在太平洋公司投保学生幼儿综合保障计划保险，交纳保险费，并向太平洋公司进行过理赔。一审庭审中彭永辉、毛玉杰认可在理赔时将保险单交给了太平洋公司，表明毛玉杰投保后领取了保险单，故本案保险合同依法成立并生效，双方均应按照保险合同之相关条款约定享有权利并承担义务。本案争议焦点为太平洋公司是否应承担赔付医疗费义务。本案保险合同约定被保险人自合同生效之日起90日后初次患××的，太平洋公司承担保险责任。根据保险法相关规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担责任。××保险的保险责任开始时间为合同生效90日后，该约定并无不妥。保险合同条款附在保险单背面，毛玉杰亦领取保险单，表明毛玉杰对保险条款是明知的，且该条款是保险责任条款，并非责任免除条款，太平洋公司不需要履行明确说明义务。因此，该保险条款对双方都具有约束力。彭×是于2012年9月24日住院治疗时诊断患有重疾，距保险合同生效时间为24天，是在保险合同生效之日起90日内因重大××就诊。因此，彭永辉、毛玉杰要求太平洋公司承担住院及重疾门诊医疗保险责任，不符合合同约定，一审法院不予支持。此外，彭永辉系彭×的法定继承人，系保险合同约定的受益人，其自愿放弃该保险合同的理赔受益权，××身故保险金30000元支付给了毛玉杰，彭永辉、毛玉杰再向太平洋公司主张权利，依据不足，一审法院不予支持。判决：驳回彭永辉、毛玉杰对太平洋公司的诉讼请求。案件受理费2794元，减半收取1397元，由彭永辉、毛玉杰负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案争议焦点为被上诉人是否应承担住院及重疾门诊医疗保险责任。本案所投保的“学生幼儿综合保障计划保险”俗称“学平险”，是通过学校为学生自愿集体投保的一种团体保险。鉴于该险种的性质及投保方式，不便做到每一位投保人（学生家长）均在投保单（或保险单）上签字，但一审中被上诉人已提交了“学生平安保险委托投保回执单”，该回执单上有毛玉杰的签字，回执单中载明：“本人对本保险合同条款、费率、责任免除等事项已了解并同意遵守，现自愿委托学校为孩子投保本保险”。故一审法院根据本案事实及保险合同约定，认定被上诉人不承担住院及重疾门诊医疗保险责任，并无不当。综上所述，上诉人彭永辉、毛玉杰的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2794元，由上诉人彭永辉、毛玉杰负担。本判决为终审判决。审判长　　汪青松审判员　　刘昭阳审判员　　谷林平二〇一七年六月二十日书记员　　李邓可搜索“”