（2017）晋01民终1835号
裁判日期: 2017-06-20
公开日期: 2017-09-01
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司与傅超保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山西省太原市中级人民法院
所属地区
山西省太原市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司,傅超
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省太原市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋01民终1835号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司，住所地山西省太原市南内环街98-2号财富国际大厦7层。负责人安奉毅，总经理。委托诉讼代理人代伟才，男，1982年3月31日出生,汉族，该公司员工，住太原市小店区坞城路92号。被上诉人（原审原告）：傅超，男，1982年4月17日出生，汉族，山西省司法厅职员，住太原市。委托诉讼代理人邢建荣，山西均鑫律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司因与被上诉人傅超保险合同纠纷一案，不服太原市小店区人民法院(2016)晋0105民初3422号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月5日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司上诉请求：一、请求依法撤销太原市小店区人民法院（2016）晋0105民初3422号民事判决，改判驳回傅超的全部诉讼请求，上诉人不承担保险金给付责任;二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人傅超承担。事实和理由：对一审法院判决认定保险合同合法有效没有异议，但一审法院判决保险公司支付意外伤残保险金缺乏依据，事实认定和法律适用存在错误，理由具体如下：1、在被上诉人投保时，我公司已对保险合同条款及伤残评定标准明确进行告知。2、本案中，被上诉人依据《职工工伤与职业病伤残等级》作出的鉴定意见不应作为理赔依据。综上所述，被上诉人并未提供任何证据支持其诉求，一审法院判决严重侵害上诉人的权益，上诉人依法提起上诉，恳请二审法院依法查明案件事实，撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。傅超辩称，1、一审判决是在查明事实的基础上进行的，一审审理过程中已经查明上诉人并未告知被上诉人鉴定存在着不同标准，也就是鉴定存在着国家标准和行业标准，并没有把上述情况向被上诉人进行告知说明，只是走过场抄录了上诉人提供的文本。2、上诉人理解工伤鉴定的标准只适用于工伤鉴定属理解错误，在我国司法实践中，处理民事案件甚至刑事案件中都可以运用这一鉴定标准。3、商业保险是社会保险的重要补充，如果约定的鉴定标准高于工伤标准就起不到补充作用。一审法院判决符合事实和法律规定。傅超向一审法院起诉请求：请求人民法院依法判令被告履行合同赔付伤残保险金760000元，由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：原告傅超于2015年11月3日作为投保人，在被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司投保（保险合同号码×××）主险平安福（1118），附加险平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）、意外医疗A（527）、住院日额07（516）等保险项目；其中长期意外13（1120）基本保险金额为3800000元，保险期间为37年，交费年期为30年。上述保险的被保险人均系原告本人，保险费合计为41899.31元，合同签订后原告已按照合同约定向被告缴纳了保险费，双方之间的保险合同自2015年11月23日生效。双方签订的保险合同中平安附加长期意外伤害保险（2013）条款中与本案有关的部分约定：本附加险的保险期间为1年；在本附加险合同有效期内，被告承担如下保险责任：意外伤残赔偿金，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身伤害伤残评定标准》所列伤残之一者，被告按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付”意外伤残保险金”，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金；公共交通意外身故或伤残特别保险金，被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成附件所致伤残之一的，除按第二项（即前述意外伤残赔偿金）给付”意外伤残保险金”外，被告按第二项确定的”意外伤残保险金”金额给付”公共交通意外伤残特别保险金”。2015年12月23日晚19点50分左右，原告在太原火车站乘坐10路公交车，因乘客较多拥挤，上车后摔倒在车内，造成其右手拇指摔伤，于2015年12月24日就诊治疗，次日经CT检查为第1掌骨裂纹骨折，后行骨家复位制动治疗。原告经治疗后，于2016年3月4日委托山西省人身伤害司法鉴定中心对其伤情进行了伤残等级鉴定，2016年3月18日，该鉴定中心作出晋人伤司鉴字（2016）司鉴字第096号鉴定意见书，鉴定意见为原告因此次事故造成的伤残等级为十级。现原告据此要求被告按照其伤残等级和基本保险金额给付其意外伤残保险金380000元、公共交通意外伤残特别保险金380000元。在本案审理过程中，被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司认为原告所作伤残鉴定所依据的标准并非双方合同约定的《人身保险伤残评定标准》，而系《职工工伤与职业病伤残等级》标准，故提起重新鉴定申请。经本院与鉴定机构联系，山西省人身伤害司法鉴定中心表示其进行司法鉴定只能依照国家通用伤残鉴定标准，也即《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》两种，不能适用保险公司提供的《人身保险伤残评定标准》；故重新鉴定未能进行。被告另提出：原告在被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确定书亲笔书写”本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”故在出现意外伤害后应对采用何种标准进行鉴定知情，原告对此不予认可，认为其签字只是遵照保险业务员的指示进行，其在签订合同时并不知道也无人告知还存在保险公司内部的鉴定标准。因双方协商无果，被告拒绝理赔，原告诉至本院。一审法院认为，本案中原告傅超与被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司之间所签订签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按照合同约定履行各自的权利、义务。本案争议的焦点是被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司是否应当向原告傅超支付意外伤残保险金和公共交通意外伤残特别保险金。根据双方合同约定，原告（被保险人）因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身伤害伤残评定标准》所列伤残之一者，被告按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付”意外伤残保险金”，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金；公共交通意外身故或伤残特别保险金，被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成附件所致伤残之一的，除按第二项（即前述意外伤残赔偿金）给付”意外伤残保险金”外，被告按第二项确定的”意外伤残保险金”金额给付”公共交通意外伤残特别保险金”。合同签订后，在保险期间内，原告乘坐公交车时摔伤并经鉴定为十级伤残，符合合同约定的情形，故被告应按照合同约定向原告支付意外伤残保险金和公共交通意外伤残特别保险金。依照保险单载明的基本保险金额与原告的伤残等级，被告应向原告支付意外伤残保险金380000元和公共交通意外伤残特别保险金380000元。关于被告所提原告所进行的伤残等级鉴定并未适用保险合同约定的人身保险伤残评定标准，其诉讼请求所依据的伤残等级不符合合同理赔要求的抗辩理由，首先被告并无证据可以证明其在原告投保时已对伤残鉴定适用标准的问题对原告进行了明确告知，其向法庭提交的人身保险投保提示书、投保书、电子投保申请确认书等均系单方作出，系格式条款，原告在电子投保申请确认书上所书写的”本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”也系按照被告提供的范本抄写，被告欲据此证明已向原告尽到了告知义务，其证据不足，本院不予采纳；其次原告所进行的伤残等级鉴定系由具有司法鉴定资质的机关作出，适用的标准也系国家标准，现被告并无证据可以否定该鉴定意见，故对该鉴定意见本院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：”被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十日内支付原告傅超意外伤残保险金380000元、公共交通意外伤残特别保险金380000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11400元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司负担。”二审中，当事人没有提交新证据。当事人对一审法院查明的事实均无异议，本院经审查后予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：山西省人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第096号伤残等级司法鉴定意见书能否作为定案证据使用，应否进行重新鉴定。经查，在二审审理过程中，上诉人提出的几点理由在一审抗辩中已充分阐述，一审法院以中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司就格式条款事先履行了告知义务证据不足,伤残等级鉴定适用的系国家标准，且当事人未能提供足以反驳前述鉴定结论的证据为由未予采信并无不妥。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11400元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 申延艳审判员 冯金林审判员 牛晓斌二〇一七年六月二十日书记员 李梦莹 关注微信公众号“”