（2017）沪03行终167号
裁判日期: 2017-06-20
公开日期: 2017-09-06
案件名称
王国萍与上海市社会保险事业管理中心工伤保险待遇不予给付决定二审行政判决书
法院
上海市第三中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
王国萍,上海市社会保险事业管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十六条，第八十九条
全文
上海市第三中级人民法院行 政 判 决 书（2017）沪03行终167号上诉人(原审原告)王国萍，男，1964年6月12日出生，汉族，住上海市宝山区。法定代理人王艳雯(系王国萍之女)，女，1988年9月16日出生，汉族，住上海市宝山区。委托代理人朱庆芳，江苏众勋律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海市社会保险事业管理中心，住所地上海市黄浦区。法定代表人施家仪。委托代理人沈玉蓉。委托代理人方逸翔。上诉人王国萍因工伤保险待遇不予给付决定一案，不服上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101行初463号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月27日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审认定，2015年5月4日，王国萍在上班途中发生交通事故受伤，经交通管理部门认定案外人廖志伟对事故负主要责任，王国萍负次要责任。同年6月30日上海市松江区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定王国萍所受伤害属于工伤。2016年4月19日，经上海市松江区劳动能力鉴定委员会鉴定，王国萍因极重度智能损伤，四肢瘫，致残程度一级，生活完全不能自理。后王国萍于同年10月11日向上海市社会保险事业管理中心(以下简称“市社保中心”)下属分中心申请报销工伤医疗费用，金额合计为人民币(以下币种均为人民币)964,800.26元(费用截至作出伤残鉴定结论之日)。市社保中心经审核后，查明王国萍已通过基本医疗保险支付了医药费470,583.92元，遂对王国萍的上述申请作出编号为BBXXXXXXXXS003的《办理情况回执》(以下简称“被诉回执”)，认定王国萍要求申领工伤医疗费用的申请不符合办理条件，不予办理。王国萍不服，诉至原审法院，请求判令撤销市社保中心作出被诉回执的行政行为。原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)等相关规定，市社保中心负有提供社会保险服务，负责社会保险登记、社会保险待遇支付的行政职能。职工因发生工伤，向市社保中心申领工伤保险待遇，市社保中心具有受理、审核并给付工伤保险待遇的行政职责。经审查，市社保中心履行了受理、答复的法定程序，原审予以认可。由于本案属于因第三人侵权造成的工伤保险待遇给付争议，根据人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，“……因第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”鉴于第三人对涉案交通事故承担主要责任，市社保中心参考了《上海市机动车道路交通事故赔偿责任若干规定》对机动车事故的赔偿责任比例，将本案第三人责任与王国萍自负责任酌定为60%和40%的比例尚属合理，即王国萍工伤医疗费用总额的40%可由工伤保险基金径行支付。但因王国萍已从基本医疗保险统筹部分支付的医疗费用超过了医疗费用总额40%的自负责任金额，而根据《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》的规定，需待社保经办机构退还给基本医疗保险基金，故王国萍再主张报销医疗费用，市社保中心决定不予支付并无不当。至于王国萍医疗费用中属于第三人承担民事赔偿责任的部分，王国萍提出本案应适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，也应由市社保中心直接支付的主张。原审认为，首先，根据《社会保险法》第四十二条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，因第三人侵权造成工伤，当事人申请社保经办机构先行支付医疗费用的，应当以第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人为前提，且工伤人员应向社保经办机构明确提出要求先行支付的申请。本案王国萍并未举证证明第三人不支付或者无法确定第三人的情况，市社保中心据此未予准许先行支付工伤医疗费用并无不当。其次，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》作为司法解释，系对法律规范不明确之处予以补充释明。由于《社会保险法》第四十二条对工伤医疗费用的先行支付已有了明确的规定，理解上应无歧义，故本案中对工伤医疗费用的先行支付应依据《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》所确立的规则予以处理。需要指出的是，本案诉讼后，如王国萍能补充证明第三人不支付医疗费用的有关情况，仍可再次向市社保中心提出工伤医疗费用先行支付的申请，以保障自己的合法权益。综上，王国萍要求撤销被诉回执，并要求市社保中心给付工伤医疗费用的主张，缺乏事实根据和法律依据，不予支持。据此，原审依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，于2017年2月21日判决如下：驳回王国萍的诉讼请求，案件受理费人民币50元(已预交)由王国萍负担。判决后，王国萍不服，上诉于本院。上诉人王国萍上诉称，上诉人向被上诉人提交《工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单》四页，申请享受工伤保险待遇。被上诉人应当向上诉人支付全额医疗费用。原审判决未适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，所作判决适用法律错误。要求撤销原审判决，查明事实依法改判。被上诉人市社保中心辩称，上诉人由于第三人的原因造成工伤，在交通事故中承担次要责任。上诉人申领工伤保险医疗待遇，被上诉人经审核认为，上诉人承担次要责任的医疗费用作为工伤保险待遇可由工伤保险基金支付。根据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条的规定，由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。由于上诉人没有向被上诉人提出过先行支付的申请，故被上诉人作出的被诉回执并无不当。请求驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审判决认定事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，根据《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《上海市工伤保险实施办法》第四十五条第一款规定，由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，社保经办机构有权按照规定向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。综合上述规定，工伤保险待遇的给付系依申请的行政行为，职工要求工伤保险基金先行支付的，在行政程序中应当以提出明确的申请为前提。本案查明的事实表明，上诉人王国萍在行政程序中仅提交了《工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单》，但就第三人不支付相关工伤医疗费用以及未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿之事实均无书面意思表示，故上诉人关于其申请内容为要求被上诉人市社保中心先行支付第三人应当承担的工伤医疗费用的主张，本院难以支持。需要指出，上诉人依法律规定对于工伤保险基金先行支付仍有另行提出申请的救济途径，原审判决对此已作阐述。综上，上诉人的上诉请求和理由依法不能成立，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人王国萍负担。本判决为终审判决。审 判 长 张冠群审 判 员 沈莉萍代理审判员 程 黎二〇一七年六月二十日书 记 员 史克诚附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 关注微信公众号“”