（2017）苏04民终1019号
裁判日期: 2017-06-20
公开日期: 2017-08-24
案件名称
梁亚犬与中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司,梁亚犬
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏��常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终1019号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司，住所地常州市和平北路11号。负责人蒋旭，该公司总经理。委托诉讼代理人张月，江苏日月泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁亚犬，女，布依族，1974年9月8日生，住贵州省晴隆县。委托诉讼代理人沙国伟，江苏博爱星律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人保常州公司）因与被上诉人梁亚犬保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2016）苏0402民初6262号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保常州公司上诉请求���1.请求依法撤销常州市天宁区人民法院（2016）苏0402民初6262号民事判决，依法改判；2.本案全部诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：保险合同明确我公司理赔依据是《人身保险伤残评定标准》，该标准列明了1-10级残疾评定标准。该标准是保险合同重要组成部分，被保险人出险后按该标准评定残疾等级是应该履行的合同义务，被上诉人采用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》来评定伤残等级明显违背合同义务。梁亚犬辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的请求。梁亚犬向一审法院起诉请求：要求人保常州公司支付保险理赔款120000元，并承担诉讼费用。一审法院查明，梁亚犬系溧阳市兴澄建材有限公司（以下简称“建材公司”）的员工，2014年4月11日，建材公司为梁亚犬等38名员工在人保常州公司处投保了一份团体意外伤害保险，另外投保了附加意外伤害住院津贴保险和附加意外伤害医疗保险，保险期间为2014年4月12日起至2015年4月11日，梁亚犬为被保险人之一。团体意外伤害保险的保险限额为每人600000元。2014年7月17日，梁亚犬在工作中发生事故受伤至溧阳市毛公埠梁氏医院治疗，被诊断为右桡骨中断、第二掌骨骨折。2014年12月25日，梁亚犬经溧阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年6月22日，经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，梁亚犬的伤残等级为九级。因理赔未果，现梁亚犬起诉要求人保常州公司赔偿残疾赔偿金120000元。另查明，中国人民财产保险股份有限公司的团体意外伤害保险条款中约定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。保险合同载明的人身伤残程度标准不能完全对应工伤的伤残标准。一审法院认为，建材公司与人保常州公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行自己的义务。被保险人发生工伤事故并构成伤残的，保险公司应按保险合同进行赔偿。梁亚犬经相关部门认定为工伤九级，人保常州公司应按保险合同的约定支付600000元的20%即120000元的团体意外险理赔款。关于人保常州公司的抗辩和鉴定申请，根据相关规定，对依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中可以找到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付比例赔付，故人保常州公司的抗辩意见本院不予采纳，对鉴定申请不予准许。综上，该院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第���条、第二十二条、第二十三条之规定，判决人保常州公司于本判决生效之日起十日内向梁亚犬支付保险理赔款120000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实，应予确认。本案二审争议焦点为：本案保险合同在伤残保险责任中关于“按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险本合同载明的保险金额给付伤残保险金”的约定，是否隐含了免除或限缩保险人责任的意思？梁亚犬所受之伤经工伤认定并评定为九级伤残，但在《人身保险��残评定标准》中无对应等级，是否适用有利于被保险人和受益人的解释的法律规定？一、本案保险合同在“残疾保险责任”中关于“按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险本合同载明的保险金额给付伤残保险金”的约定，是否隐含了免除或限缩保险人责任的意思？本院认为，《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》《人身保险伤残评定标准》《道路交通事故受伤人员伤残评定》均属于针对伤残的评定标准，就普通常人而言，并不能苛求其知晓这三种评定标准存在的差异性，而对专业的保险人而言，其应当认知《人身保险伤残评定标准》与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》《道路交通事故受伤人员伤残评定》具有一定的差异性。《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》系国家标准，《人身保险伤残评定标准》系行业标准，在效力上，国家标准应高于行业标准。相比较而言，《人身保险伤残评定标准》明显高于《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，客观上会出现按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定的伤残等级低于按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级，或者按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定构成伤残，而按《人身保险伤残评定标准》评定却不构成伤残的情况。因此，本案保险合同关于“按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险本合同载明的保险金额给付伤残保险金”的约定，实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思，保险人有责任和义务在订立合同时向投保人作出明确说明，未作明确说明的，保险人应当承担对其不利的后果。二、梁亚犬所受之伤经工伤认定并评定为九级伤残��但在《人身保险伤残评定标准》中无对应等级，是否适用有利于被保险人和受益人的解释的法律规定？本院认为，首先，本案保险合同系采用保险人提供的格式条款订立，针对保险人应否就梁亚犬经工伤认定的九级伤残给付伤残保险金的问题，上诉人与被上诉人对合同相关条��产生争议。上诉人认为保险人应当承担给付九级伤残保险金的保险责任，而被上诉人则认为《人身保险伤残评定标准》中未列明的意外伤害后果不属于双方签订的保险合同约定的保险责任，保险人不应承担相应的给付伤残保险金的保险责任。对此两种解释，本院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。否则，有违法律适用的公正性。其次，江苏省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条规定，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾，而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。这一规定充分体现了对保险合同中格式合同的相对方被保险人的特殊保护，其���旨有二，一是认可了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定结论作为保险理赔依据的有效性；二是认可了对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付率的参考适用，以明确具体的赔偿比例和金额。但由于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月被保险业监督管理委员会明令废止，且被新的《人身保险伤残评定标准》取代。《人身保险伤残评定标准》是国务院有关行政主管部门主持制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准，属于我国法律体系序列中的技术性规范，在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被废止后，应具有替代确定上述会议纪要第十五条规定赔付比例的效力。按照对于被保险人和受益人的有利解释原则及上述会议纪要的精神，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定梁亚犬构成九级���残，而在《人身保险伤残评定标准》中没有对应等级的，保险人仍应按照前述评定的伤残等级，对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付率即20%的赔付率赔付。因此，虽然一审法院以已废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》认定事实存有瑕疵,但按照公平原则及上述会议纪要的精神，判决人保常州公司承担向梁亚犬支付保险理赔款120000元的实体责任并无不当。综上所述，上诉人人保常州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费2700元，由人保常州公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 肖天存审 判 员 王 莹代理审判员 林 青二〇一七年六月二十日书 记 员 朱羲玲 来自：