（2017）沪0106民初16940号
裁判日期: 2017-06-02
公开日期: 2017-11-28
案件名称
上海万恒建筑装饰工程有限公司与信达财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
上海万恒建筑装饰工程有限公司,信达财产保险股份有限公司上海分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0106民初16940号原告：上海万恒建筑装饰工程有限公司，住所地上海市嘉定区。法定代表人：姚清，总经理。委托诉讼代理人：李丹凤，上海市诤正律师事务所律师。被告：信达财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：陆雯，总经理。委托诉讼代理人，王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人，夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。原告上海万恒建筑装饰工程有限公司与被告信达财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2017年4月25日立案后，依法适用简易程序，于2017年5月23日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李丹凤；被告委托诉讼代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险赔偿金297,500元(其中残疾赔偿金150,000元；医药费100,000元；误工费28,314元；护理费、交通费、食宿费计5,000元；一次性就业补助金45,000元。原告实际赔偿伤者297,500元)；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年6月16日，被告与上海凌制园劳动保障咨询服务有限公司(以下简称凌制园公司)订立《团体商业保险合作协议》，约定被保险人为凌制园公司派遣及人事代理人员，险种为雇主工伤补偿责任保险。2014年8月1日，原告与凌制园公司订立《雇主商业保险委托服务协议书》，由原告委托凌制园公司代理雇主责任保险投保及理赔事项。2014年3月5日，原告职工李朝贵在保险期发生工伤事故，伤残为八级工伤。上述保险事故发生后，原告及时向被告报案，并向被告提交理赔材料。被告拒绝理赔。原告经与被告交涉无果，遂起诉。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.工伤认定书、鉴定结论书，证明原告员工李朝贵出险事实；2工伤协议书、银行付款回执，证明原告向李朝贵履行付款义务的事实；3.《团体商业保险合作协议》、《雇主商业保险委托服务协议书》(建筑业)，证明原告诉请的合同依据；4.劳动合同，证明李朝贵入职时间；5.就诊记录、住院凭证、出院小结、医药费发票，证明李朝贵医疗事实；6.解除劳动合同，证明李朝贵与原告解除合同关系；7.申明，证明凌制园公司不主张本案保险权利。被告辩称，不同意原告诉请，李朝贵加保时间为2014年8月24日，但劳动合同反映其入职时间为2014年3月5日，原告投保时未如实告知，被告有权拒赔。被告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：劳动合同、保险合同(保单、保单明细、保险条款)，证明被告辩称的事实。原告对被告出示的上述证据经质，对证据真实性无异议。被告对原告提供的证据质证后表示：对证据真实性无异议。经审理查明，2014年6月，被告与凌制园公司订立《团体商业保险合作协议》，约定凌制园公司委托被告根据工伤、意外责任等提供雇主责任、意外伤害等保障；险种：《雇主工伤补偿责任保险》；投保人：凌制园公司；被保险人：凌制园公司派遣及人事代理人员；保险人：信达财产保险股份有限公司上海分公司(被告)；保险期限：自2014年6月25日至2015年1月24日。被告出具保单(XXXXXXXXXXXXXXXXXXX)记载：一次性伤残就业补助金按实际发生赔付，赔付标准八级9个月；工伤伤残保险金八级150,000元；误工费按上海上年度社会平均工资的70%给予赔偿乘以实际暂时丧失工作能力天数；医疗费用100,000元；新雇员自动承保投保人应在每月24日前将本月人员清单以书面形式向保险人申报，对于申报日前30天内新入职的员工，保险责任自投保雇员入职之日起自动生效，且投保人须补交上月月保费；在投保雇员入职后而投保人书面通知保险人之前(时间不得超过30天)发生的保险事故，保险人承担保险责任，但理赔时需要提供该被保险人与公司签订的劳动(务)合同。若因投保人未能在上述规定的时间内及时提供变更人员清单而引起保险纠纷，保险人不负责赔偿。保险双方约定保险期限内发生的人员变动仅限投保单位按在每月24日前30天新入职的人员。保险条款：信达财产保险股份有限公司《雇主工伤补偿责任保险(2010版)》；保险责任范围：在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内负责赔偿：(一)死亡赔偿金；(二)伤残赔偿金；(三)误工费用；(四)医疗费用。责任免除第五条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：第(九)项国务院颁布的《工伤保险条例》所规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准之外的医药费用。同时，原告与凌制园公司订立《雇主商业保险委托服务协议书》(建筑业)，约定原告委托凌制园公司为原告员工投保雇主商业保险(团险)；保险期限一年。2014年9月24日，原告员工李朝贵在工作中从高处坠落致伤。2014年12月25日，上海市嘉定区人力资源和社会保障局出具嘉定人社认(2014)字第6234号认定工伤决定书，认定工伤。2015年2月28日，嘉定区劳动能力鉴定委员会出具劳鉴(嘉)字1501-0175号初次(复查)鉴定结论书，鉴定结论：李朝贵因工致残程度八级。嗣后，原告与李朝贵订立协议书，确认双方解除劳动合同，原告一次性给予李朝贵经济补偿金和工伤补偿金共计197,500元(包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费等)。李朝贵工伤治疗所产生医药费，由原告支付。2016年4月12日，原告向李朝贵支付197,500元。原告遂向被告申请理赔，被告拒赔。另查，李朝贵加保时间为2014年8月24日。2014年3月5日，原告与李朝贵订立《劳动合同》，合同期限2014年3月5日至2015年3月4日止。审理中，被告对李朝贵治疗医药费金额超过100,000元无异议，但认为非医保不赔。被告对残疾赔偿金150,000元、一次性伤残就业补助金45,000元无异议、误工费认可15,863.40元、护理费、交通费、食宿费计5,000元认可。2016年11月7日，凌制园公司出具书面申明表示：其同意其他被保险人企业主张保险权利，并放弃保险理赔的权利，也不参加诉讼。2017年5月18日，凌制园公司又出具书面凭证表示其作为共同被保险人放弃本案理赔申请。以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，原、被告间签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。原告雇员李朝贵在保险期间，工作时从高处坠落致伤，被告应按约履行赔付义务。《雇主工伤补偿责任保险(2010版)》责任免除第五条“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：第(九)项国务院颁布的《工伤保险条例》所规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准之外的医药费用”。上述该条款属于被告提供的格式条款，现被告依据上述条款辩称自费部分医疗费不予理赔，属合同约定的免责范围。对此，被告应在订立保险合同时应向原告明确说明，未明确说明的，上述条款不产生效力。现被告无证据证明，其就上述免责条款的具体内容己履行向原告明确告知及说明的义务。上述免责条款对原告不产生效力。且自费部分的医疗费，亦系伤者医疗所需的合理费用。该费用被告应予赔付。原告主张的保险理赔款利息损失，无合同依据，不予支持。被告以原告投保时未如实告知为由，予以拒赔的辩称意见，无合同依据，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告信达财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效后十日内支付原告上海万恒建筑装饰工程有限公司保险金297,500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,762.50元，减半收取2,881.25元,由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 李伟民二〇一七年六月二日书记员 徐健敏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 来自：