（2017）吉0524民初558号
裁判日期: 2017-06-02
公开日期: 2017-06-22
案件名称
吉林省柳河医院与被告中国太平洋财产保险股份有限公司柳河支公司一审民事判决书
法院
柳河县人民法院
所属地区
柳河县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吉林省柳河医院,中国太平洋财产保险股份有限公司柳河支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十五条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款，第十九条第一款，第二十条第一款，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十五条第一款
全文
吉林省柳河县人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0524民初558号原告：吉林省柳河医院。法定代表人：黄敬生，院长。委托代理人：贾操。委托代理���：于长富。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司柳河支公司。负责人：刘义，经理。委托代理人：崔文彬，吉林衡丰律师事务所律师。委托代理人：鞠博，吉林衡丰律师事务所律师。原告吉林省柳河医院诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司柳河支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2017年3月21日受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人贾操、于长富，被告委托代理人崔文彬、鞠博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：被告与原告自2011年11月19日开始签订了《医疗机构执业责任保险单》，建立了医疗责任保险合同。但被告却对赵某医疗责任险案件以无医疗事故技术鉴定报告为由拒绝理赔保险金22万元，原告依据保险单及相关法律规定诉至法院，请求判令被告赔付赵某保险金22万元。被告辩称，原告请求不属于赔付范围，要求赔付的保险金缺乏事实依据，没有提供具有医疗事故鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定结论，医疗纠纷调解书不具有司法效力，不同意原告的请求。经审理查明：原、被告自2011年11月20日至2017年11月30日共计6个年度双方签订了医疗责任保险合同，建立了医疗责任保险合同。合同文本包括医疗机构执业责任险保险单（正本）首页、保险单明细表；明细表中包括被保险人基本情况、保险期限、承包基础（追溯期）、赔偿限额、免赔额、特别约定（被保险人索赔时必须提供《医疗事故处理条例》赋予医疗事故鉴定职能的初级以上医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定结论��）。其中，2015年11月28日至2016年11月27日年度保险单的追溯期自2012年11月28日至2015年11月27日共计36个月；赔偿限额（每次事故赔偿限额300，000.00元，每次事故每人赔偿300，000.00元，累计赔偿2000，000.00元）；免赔额（每次事故绝对免赔率为1，000.00元或损失金额的5.0%，两者以高者为准）。2013年3月1日患者赵某因右侧股骨头坏死入住吉林省柳河医院住院治疗，做了腰硬联合麻醉下行“右侧全髋节置换术”，于2013年3月14日出院。出院后大约一年多自觉疼痛并有液体渗出于2015年3月11日第二次入住柳河医院，诊断为“右侧全髋节置换术后假体周围感染”，至此开始分别于2015年6月22日、2015年10月19日入住柳河医院治疗；2016年2月29日转入吉林大学第二医院治疗；2016年6月20日第二次入住吉林大学第二医院住院，进行修复术，即重新植入假体，至此共计6次手术治疗仍没有好转。���被告请示省市公司同意下，2016年7月26日经过医患双方申请柳河县医疗纠纷调解委员会调解确定构成三级戊等医疗技术事故，医方承担全部责任，赔偿患者赵某残疾赔偿金39，031.89元、医疗费67，667.58元、护理费8，856.79元、住院伙食补助费7，500.00元、误工费102，756.67元、交通费5，600.00元（柳河至长春救护车三次）等220，000.00元（详见赵玺娟医疗事故赔偿明细）。在此之前同样的方式，通过柳河县医疗纠纷调解委员会调解处理了数起医疗责任事故。认定上述事实的证据：原告提供1、2011年11月20日-2017年11月30日共计6份年度《医疗机构执业责任险保险单（正本）》；2、患者赵某与医院的《医疗纠纷调解协议书》及其赔偿明细；3、通司联发(2010)1号文件；4、吉卫联发（2011）12号文件；5、被告2012年5月30日至2016年3月7日未经医疗事故鉴定太平洋保险���司给予理赔的七宗案例；6、被告经理刘某出庭证人证言；。被告提供1、2012年至2013年度医院投保的保险单及保险单明细表；2、太平洋保险公司责任保险条款；3、出险通知单和索赔通知单。本院认为：原告在被告处投保医疗责任保险，系双方真实意思表示，双方形成了医疗保险合同关系，双方应当按照合同约定全面履行各自的义务。双方自2011年11月20日-2017年11月30日共6个年度连续签订该责任保险合同，属于连续投保与承保关系。本案争议的理赔事故系患者赵某因股骨头坏死于2013年3月1日入住柳河医院治疗，经过腰硬联合麻醉下行“右侧全髋节置换术”治疗发生的医疗事故赔偿，治疗时间为2013年3月1日，患者一年后的2015年自觉疼痛于3月14日住院发现问题，至此开始多次手术治疗至2016年6月20日手术修复术重新安装假肢治疗终结。原、被告签��的2015年11月28日至2016年11月27日年度保险单的追溯期自2012年11月28日至2015年11月27日共计36个月，该患者的治疗事故在保险理赔期内。针对被告公司提出的关于理赔所提供材料的标准是否符合约定，本院认为，本次责任事故经过柳河县医疗纠纷调解委员会调解处理系由柳河支公司向其上级市公司请示，市公司向其上级省公司请示同意后，按照过去通常的做法的流程即经过柳河县医疗纠纷调解委员会处理的，在总公司检查工作时提出质疑而停止赔付导致诉讼来院；通过柳河县医疗纠纷调解委员会调解解决该起医疗责任事故赔偿系双方约定所为，同时也是按照多年惯例的通常做法，医疗纠纷调解委员会成立也是保险行业协会和保监会参与下成立的，通过医疗调解委员会解决医疗纠纷符合成立医疗纠纷调解委员会的宗旨，也符合医疗纠纷医患特殊关系案件的处理原则，有利��及时、有效的解决医患双方发生的医疗事故责任纠纷；因此，原告的请求予以支持。双方约定每次事故绝对免赔率为1，000.00元或损失金额的5.0%，两者以高者为准，因此需要按照5.0%扣除免赔率为220，000.00元×5.0%=11，000.00元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条；《中华人民共和国保险法》第六十五条；最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司柳河支公司于判决书生效后给付原告吉林省柳河医院保险理赔保险金209，000.00（220，000.00-11，000.00）元。案件受理费4600元，由被告承担。义务人如未按照本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。申请执行的期限，从本判决确定给付期限届满时起为二年。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。审判员 薛文龙二〇一七年六月二日书记员 李 烨 微信公众号“”