（2017）吉0284民初1991号
裁判日期: 2017-06-19
公开日期: 2017-08-25
案件名称
宋洋与阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
磐石市人民法院
所属地区
磐石市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋洋,阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十三条第一款，第十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第二十条第一款，第二十一条第一款
全文
吉林省磐石市人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0284民初1991号原告：宋洋，男，1985年3月23日生，汉族，汽车客运服务员，住磐石市河南街东盛社区。委托诉讼代理人：宋金生（父子），住磐石市河南街东盛社区。被告：阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司，住吉林市船营区解放大路（西）144号。法定代表人：郑志明，总经理。委托诉讼代理人：闫玲，女，该公司职员。原告宋洋与被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年6月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宋洋及其委托诉讼代理人宋金生、被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司的委托诉讼代理人闫玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋洋向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费等经济损失7,562.32元；2.被告承担诉讼费。事实与理由：2012年8月20日原告宋洋与被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司签订了保险合同。原告宋洋投保了被告公司的金泰福终身险（万能型）及附加险。其中包括阳光人寿附加账户式—意外伤害医疗保险B款。2017年3月10日，原告宋洋因夜间去厕所摔倒，导致癫痫、电解质紊乱。在磐石市医院住院治疗5天，花掉医疗费4,497.67元（其中统筹基金支付2,828.47元）、住院期间伙食补助费500.00元（100元/天×5天）、误工费1,120.45元（224.09元/天×5天）、护理费1,208.20元（120.82元/天×5天×2人）、交通费200.00元，共计7526.32元。事故发生后，原告宋洋向被告公司报了案。被告口头向原告下达了拒赔通知。无奈原告诉至法院，请求法院依法判决。阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司辩称，我们给出拒付意见，原因是宋洋投保的险种是意外伤害保险，没有医疗的责任，只有意外的责任。我们与医生确认时宋洋没有外伤，整个病例没有任何外伤的描述，没有外伤的用药。宋洋是因为癫痫及电解质紊乱住院治疗，所以这次住院不属于意外，就是疾病。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告双方对对方庭审提交的证据均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司主张宋洋住院治疗不是因为意外伤害事故。意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。宋洋摔倒住院治疗不是其自身疾病所致，是突发的、也是非本意的，具有意外伤害的特征要件，符合意外伤害的定义，且阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司没有举证证明，故本院不予采信。经审理查明，宋洋与阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司签订了保险合同，投保了该保险公司的金泰福终身险及附加险，其中包括阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险B款。该险种条款明确规定保险人只承担被保险人因遭受意外伤害事故而花费的除社会医疗保险机构报销的医疗费用。该保险合同已经生效，且合同双方一直在履行合同义务。宋洋在保险期间内因意外摔倒，于2017年3月10日在磐石市医院住院治疗5天。本院认为，保险合同是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司应该按照合同约定承担宋洋在这次意外事故中花费的除社会医疗保险机构报销的合理医疗费用。经庭审确认宋洋的合理损失为医疗费1,669.2元（医疗费4,497.67元-统筹基金支付2,828.47元），伙食补助费500.00元（100元/天×5天），宋洋没有提交工作证明，因其是城镇户口，故应支持的误工费为604.10元（120.82元/天×5天）。宋洋没有提交医疗机构或者鉴定机构意见证明其需要2人护理，故应支持的护理费为604.10元（120.82元/天×5天），交通费200.00元，合计3,577.4元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条之规定，判决如下：一、阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决发生法律效力之日赔偿宋洋3,577.4元；二、驳回宋洋其他诉讼请求。案件受理费50.00元，由阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。如果未按本判决规定履行给付金钱义务，将依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林市中级人民法院。审 判 员 付中华二〇一七年六月十九日代理书记员 于 洋 来自：