（2017）川07民终1324号
裁判日期: 2017-06-19
公开日期: 2018-07-12
案件名称
太平人寿绵阳公司与余丽萍人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省绵阳市中级人民法院
所属地区
四川省绵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平人寿保险有限公司绵阳中心支公司,余丽萍
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省绵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川07民终1324号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司绵阳中心支公司。公司负责人：孙道宽。委托诉讼代理人：何雯雯，女，该公司员工。委托诉讼代理人：傅江，四川川达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：余丽萍（曾用名：余祥芬），女，汉族，生于1973年1月14日。委托诉讼代理人：杨兴旺，男，汉族，生于1971年11月2日。委托诉讼代理人：鲁亚庆，四川博思律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司绵阳中心支公司（以下简称太平人寿绵阳公司）因与被上诉人余丽萍人身保险合同纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2016）川0703民初5613号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月31日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿绵阳公司上诉请求：1.依法撤销四川省绵阳市涪城区人民法院（2016）川0703民初5613号民事判决，改判驳回余丽萍的全部诉讼请求。2.由余丽萍承担本案全部诉讼费用。事实与理由：1.一审法院认为余丽萍不在等待期内发病认定事实错误；2.一审法院认定太平人寿绵阳公司未尽到告知义务的事实认定错误；3.一审判决法律理解适用错误。余丽萍辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果得当，请求驳回上诉，维持原判。余丽萍向一审法院起诉请求：1.判令太平人寿绵阳公司向余丽萍支付保险金30万元，并按照银行同期贷款利率双倍计算从2016年7月16日起到实际支付日止的延迟支付期间的利息；2.诉讼费由太平人寿绵阳公司负担。一审法院认定事实：2016年3月14日，余丽萍在太平人寿绵阳公司投保了“太平福利健康+终身寿险（分红型）”、“太平附加福利健康+重大疾病”保险，保险合同生效日为2016年3月15日零时，保险年限为终身，保险生存收益人为被保险人。同日，余丽萍在电子投保确认书中书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2016年3月15日，余丽萍依约交纳了全部保费14，730元。“太平附加福利健康+重大疾病”的基本保险金额为30万元，该险种第六条约定：“等待期自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附加合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。”但对该条款没有以加黑、加粗等显性方式特别标注。合同第七条中约定：“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值。”合同文本中，对该条款进行了加黑、加粗。合同第十七条还约定：“如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同和本附加合同终止。”合同文本中，对上述第十七条条款没有进行了加黑、加粗。合同条款中对“发病”的解释为：“指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”保险合同第十七条约定的重大疾病包含恶性肿瘤。2016年5月31日，余丽萍到绵阳市中心医院检查，诊断为：VD缺乏全身性疼痛＿R52.901,建议返家休息，并开出西药JNY维生素D2注射液1ml(12支)。2016年9月27日，太平人寿绵阳公司一名男性职员到绵阳市中心医院要求补开余丽萍在该院就诊的病情证明书（编号：0205741）及病历，该院医务人员畅文丽为其补开了上述资料。2017年2月9日，绵阳市中心医院医教部出具《情况说明》一份，载明：“我院医务人员直接将病情证明书及病情记录补开给保险公司违反了国家卫计委《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的相关规定，我院决定上述病情证书（编号：0205741）及病历记录无效、作废。”2016年6月6日、7日，余丽萍被绵阳市中心医院诊断为：腰椎间盘突出。2016年6月8日，余丽萍在绵阳市中心医院进行腰椎间盘CT平扫+三维成像，影像学提示：“右侧第12肋骨头、腰骶椎及双侧髂骨多发骨质破坏，多发性骨髓瘤？转移？腰4∕5、腰5/骶1椎间盘突出。”2016年6月14日，余丽萍在四川大学华西医院进行影像学检查，检查意见为：全身多处骨代谢增高灶，多发性骨髓瘤可能性大，其他待排。2016年6月17日在四川绵阳四0四医院住院，于2016年6月20日出院，出院诊断为：多发性骨髓瘤。2016年6月22日在四川大学华西医院住院，于2016年6月23日出院，出院诊断为：骨痛待诊：多发性骨髓瘤？其它？。2016年6月25日，原告被绵阳市中心医院诊断为：尿路感染。2016年6月28日在四川大学华西医院住院，2016年6月29日出院，被诊断为：1、多发性骨髓瘤；2、恶性肿瘤化疗；3、骨髓瘤骨病（骨继发恶性肿瘤）；4、肺部感染。2016年7月15日，余丽萍向太平人寿绵阳公司提出了理赔申请。2016年7月22日，太平人寿绵阳公司做出《理赔结果通知书》，并赔付了余丽萍14，730元。一审法院认为：余丽萍、太平人寿绵阳公司之间签订的“太平福利健康+终身寿险（分红型）”、“太平附加福利健康+重大疾病”保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点之一为：余丽萍首次发病是否在等待期内。首先，按照保险合同约定，等待期从2016年3月15日起开始计算，截止日期为2016年6月12日止。余丽萍初次检查的时间为2016年5月31日，余丽萍被确诊为多发性骨髓瘤的时间为2016年6月29日。2016年5月31日，太平人寿绵阳公司私自找绵阳市中心医院开具的病情证明书及病历记录所载的疼痛3个月内容，已经被绵阳市中心医院撤销，且当日的检查结论为VD缺乏,全身性疼痛R52.901，故太平人寿绵阳公司的该份证据不具有合法性和真实性，一审法院对此不予采信。其次，余丽萍在确诊之前的身体检查的原因均是因身体全身疼痛。故太平人寿绵阳公司应对余丽萍在等待期内“出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”的事实进行举证。余丽萍从首次检查后最终确诊检查的部位大都为腰椎间盘、骨椎等。因人体系复杂的机体，病理的成因也是多方面的，虽然恶性肿瘤的病灶非一日形成。但根据合同条款，太平人寿绵阳公司还应对上述前后诊断的病情之间的“导致”关系提供证据证明，但太平人寿绵阳公司并未对此举出相关证据。第三，案涉保险合同为太平人寿绵阳公司提供的格式条款，双方对首次发病的理解出现不同的解释，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应按照余丽萍理解的确诊之前的检查是基于其他疾病而进行。综上，太平人寿绵阳公司辩称余丽萍所患的恶性肿瘤是发生在等待期内的辩解理由不能成立，一审法院不予采信。本案的争议焦点之二为：案涉争议条款是否系免责条款，太平人寿绵阳公司是否尽到了告知义务。案涉保险合同第六条：“等待期自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附加合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。”及该条款第十七条：“如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同和本附加合同终止。”一审法院认为，上述条款内容系免责条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，太平人寿绵阳公司作为保险人首先应采取合理方式提请投保人注意免责条款，在此基础上，再对该条款予以说明。即在保险合同签订之时或之前，保险人应将要订立的保险合同相配套的书面条款及时送达，并且就合同的免责条款向投保人具体地解释清楚。虽然，余丽萍在电子投保确认书中书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，但是太平人寿绵阳公司对案涉争议适用条款没有进行加黑、加粗，太平人寿绵阳公司亦没有证据证明就合同的免责条款向余丽萍进行了说明、解释、提醒，没有尽到《保险法》规定的“明确说明”的义务。因此，太平人寿绵阳公司辩称的适用条款不产生效力。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，太平人寿绵阳公司应当按照太平附加福利健康+重大疾病”保险条款向余丽萍理赔保险金30万元，品迭已经理赔的14，730元，还应理赔285，270元。另，余丽萍主张资金利息的请求缺乏相关法律依据，一审法院不予支持。一审法院遂判决：一、太平人寿保险有限公司绵阳中心支公司在本判决生效后五日内向余丽萍支付保险金285，270元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回余丽萍的其他诉讼请求。案件受理费2900元，由余丽萍负担150元，由太平人寿保险有限公司绵阳中心支公司负担2750元。本院二审期间，双方均未提交新的证据。本案二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为：上诉人余丽萍与被上诉人太平人寿绵阳公司之间签订的“太平福利健康+终身寿险（分红型）”、“太平附加福利健康+重大疾病”保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”及第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”之规定，案涉保险合同第六条“自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附加合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。”及第七条“如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。”应属于免责条款内容，且上诉人未提供充分证据证明对该二条款已尽到明确的提示义务，故上述免责条款不产生效力。上诉人太平人寿绵阳公司应当承担案涉保险合同所约定的保险责任。上诉人所持上诉理由不成立，本院不予采信，对其上诉请求，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由太平人寿保险有限公司绵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 周琳堤审 判 员 李华峰审 判 员 李 维二〇一七年六月十九日法官助理 杨小艺书 记 员 李林峻 关注微信公众号“”