（2017）皖06民终437号
裁判日期: 2017-06-19
公开日期: 2017-08-04
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司、孟影人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省淮北市中级人民法院
所属地区
安徽省淮北市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司,孟影
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
安徽省淮北市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖06民终437号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司，住所地安徽省淮北市相山区。负责人：张明，该公司总经理。委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孟影，女，1979年3月10日出生，汉族，农民，住安徽省淮北市相山区。委托诉讼代理人：杜战收，安徽省淮北市辰光法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司（简称平安人寿淮北支公司）与被上诉人孟影人身保险合同纠纷一案，不服安徽省淮北市相山区人民法院（2017）皖0603民初41号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿淮北支公司的委托诉讼代理人万超、被上诉人孟影及其委托诉讼代理人杜战收到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿淮北支公司上诉请求：1、依法撤销（2017）皖0603民初41号民事判决，改判驳回孟影的诉讼请求；2、本案全部诉讼费用由孟影承担。事实和理由：原审法院在适用法律时只注意到《合同法》第四十一条的一般规定，而没有注意特别法《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（三）第十七条的规定，即“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所做的解释符合专业意义，或者不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。本案中平安人寿淮北支公司的涉诉保险条款对属于保险责任范围的“重大疾病”有释义，“重大疾病”为非保险术语，平安人寿淮北支公司对于“重大疾病”解释条款是符合医学专业意义的。就肿瘤性质诊断而言，目前应用最广泛、最权威的诊断标准还是病理学诊断，无论哪家医院要想确诊肿瘤的性质，无一例外都会进行病理学的检查，而临床医生均会依赖病理学检查报告做出最终的诊断。孟影病案资料有两份病理报告就能充分体现该条款符合医学专业意义。原审法院应当认可释义条款的合法、合理性。另外，平安人寿淮北支公司对于“重大疾病”的解释并非自己所制作的单方面解释，其来源于中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，该规范第3.1.1条就规定“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。也就是说平安人寿淮北支公司涉诉条款与具有行业惯例效力的标准定义是完全相同的，也可以说明涉诉条款的公平、合理性。孟影辩称，1、平安人寿淮北支公司所说的临床医生均依赖病理学的检查报告才能做出最终的诊断，既不符合逻辑，也不符合事实。病理学检查报告只是医生诊断的一种手段，是医生临床诊断参考的资料。最终的确诊是医生综合判断的结果，孟影术后综合诊断的结果为卵巢癌IA期，符合理赔条件。2、涉案人身保险合同关于重大疾病恶性肿瘤释义，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴是对孟影不公平，不合理的条款，不能作为定案依据，其只是一种参考的检查手段。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。孟影向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令平安人寿淮北支公司赔付其保险金10万元及迟延赔付利息；2、诉讼费用由平安人寿淮北支公司承担。一审法院认定事实：2015年12月31日，孟影在平安人寿淮北支公司投保了智悦人生（840）终身险，附加智悦重疾（841）终身险、无忧意外13（552）险，无忧医疗A（529）险、无忧豁免C加等险种。其中智悦重疾的保险金额为10万元。被保险人均为孟影，保险费每年6000元。《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》第1条第2款约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。保险人提供的疾病有包括恶性肿瘤在内的共45种，具体释义见“6重大疾病释义”。第6条第1款约定：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。孟影于2015年12月31日向平安人寿淮北支公司首次缴纳保险费6000元。2016年4月25日，孟影因盆腔右侧包块（性质待定）到淮北市人民医院住院治疗，于2016年4月29日行卵巢肿瘤剥除术+经腹卵巢动静脉高位结扎+全子宫切除+双侧附件切除+双侧盆腔淋巴结切除+大网膜切除+腹主动脉旁淋巴结取样手术。住院病历中术后诊断和出院诊断为：卵巢癌IA期。淮北市人民医院于2016年出具证明书，诊断孟影患右卵巢颗粒细胞瘤IA期（术后）。孟影出院后持淮北市人民医院证明书以及住院病历向平安人寿淮北支公司提出理赔申请。平安人寿淮北支公司于2016年8月25日作出理赔决定通知书，内容为：歉难给付保险金，理由为被保险人本次申请不符合《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》约定的重疾保险金给付条件。因平安人寿淮北支公司拒绝理赔，为此，双方发生纠纷，孟影诉至法院。一审法院认为，孟影与平安人寿淮北支公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。双方均应按合同约定全面履行自己的义务。孟影已按合同约定缴纳了保险费，其在保险期间内患卵巢癌IA期，符合双方合同约定的理赔范围。平安人寿淮北支公司在保险合同期限内，应对被保险人人身的损失，按合同中保险条款的有关规定承担赔偿责任。针对平安人寿淮北支公司辩称，孟影病理检验报告未确切诊断有恶性肿瘤细胞，平安人寿淮北支公司依据保险合同条款的约定不予理赔有事实依据的主张，一审法院认为，目前医学对于恶性肿瘤的诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理学诊断等。病理学检查报告仅是依据之一。中国平安人寿保险股份有限公司《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》第6条第1款约定“恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”。该保险条款系保险人提供的格式条款，该格式条款对恶性肿瘤的确诊方法有两种解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”故该条款应解释为恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断或临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据。孟影临床上符合恶性肿瘤症状表现，虽然病理报告未有确切诊断，但依据病人客观症状及医生临床经验，淮北市人民医院临床诊断已经确诊孟影患卵巢癌IA期。该情况符合保险公司重大疾病理赔标准。孟影诉请平安人寿淮北支公司赔付保险金10万元，于法有据，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第一款、第六十条第一款和《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司于判决生效之日起十五日内日给付孟影保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，因适用简易程序,减半收取1150元,由中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点是：孟影所患疾病是否属于保险合同约定的范围，平安人寿淮北支公司应否支付孟影保险金。涉案保险条款“重大疾病”是指被保险人初次发生符合“6重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“6重大疾病释义”定义的手术。恶性肿瘤属“重大疾病”的一种。保险条款对恶性肿瘤的确诊方法为“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。该表述方式对被保险人确诊为恶性肿瘤存在两种以上的理解，即病理学检查及临床诊断均为恶性肿瘤，或者病理学检查未发现恶性肿瘤，而临床诊断为恶性肿瘤。鉴于保险条款系保险人提供的格式条款，根据合同法的相关规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即确诊为恶性肿瘤的方法应以第二种理解为准。事实上，病理学检查并不是恶性肿瘤的唯一确诊方法。现孟影出院记录载明其出院诊断为卵巢癌IA期，符合保险条款中“重大疾病”的范围。平安人寿淮北支公司对恶性肿瘤条款理解为必须经病理学检查诊断为恶性肿瘤，不符合法律规定，本院不予采纳。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。平安人寿淮北支公司庭审中认为孟影病案首页上记载的疾病编码N83.203不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴，经查，疾病编码N83.203系门诊诊断，而非孟影出院诊断卵巢癌IA期的疾病编码。根据已查明的事实，孟影的出院记录已载明其所患疾病为卵巢癌IA期，相反，平安人寿淮北支公司并未提供证据证明孟影所患疾病卵巢癌IA期不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。平安人寿淮北支公司的该抗辩理由与查明的事实不符，本院不予支持。综上，平安人寿淮北支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司淮北中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李玉科审判员 赵永生审判员 张春茹二〇一七年六月十九日书记员 胡晓旭附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 搜索“”