（2017）新32民终77号
裁判日期: 2017-06-16
公开日期: 2018-09-25
案件名称
买提斯怕尔·亚生与永安财产保险股份有限公司和田中心支公司二审民事判决书
法院
新疆维吾尔自治区和田地区中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
全文
新疆维吾尔自治区和田地区中级人民法院民 事 判 决 书（2017）新32民终77号上诉人（原审原告）买提斯怕尔亚生，男，维吾尔族，1974年2月出生，现住策勒县。委托代理人:麦提图尔荪阿卜拉，新疆石榴花律师事务所律师。被上诉人（原审被告）永安财产保险股份有限公司和田中心支公司，住所地：新疆和田市迎宾路511号。法定代表人:钱建梅，该公司总经理。委托代理人:阿布都拉艾合买提，1984年1月出生，该公司理赔部员工，现住新疆和田县。第三人:新疆昆鹏建筑工程有限责任公司，住所地：和田地区新疆策勒县多斯鲁克街8号。法定代表人:买图肉孜吐荪尼亚孜，该公司总经理。委托代理人:阿不介力力加马力，该公司安全生产办公室主任。上诉人买提斯怕尔亚生因与被上诉人永安财产保险股份有限公司和田中心支公司（以下简称：永安公司）、第三人新疆昆鹏建筑工程有限责任公司（以下简称：昆鹏公司）工伤损害赔偿纠纷一案不服策勒县人民法院（2016）新3225民初727号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年4月27日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人买提斯怕尔亚生的委托代理人麦提图尔荪·阿卜拉与被上诉人永安公司的委托代理人阿布都拉艾合买提、第三人昆鹏公司的委托代理人阿不介力力加马力到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人买提斯怕尔亚生上诉请求：本人在昆鹏公司施工过程中意外受伤，因此依照我国《保险法》，《工伤保险条例》，《新疆维吾尔自治区工伤保险条例实施办法》有关规定，请求永安公司支付保险赔偿金93752未违法法律及保险合同的规定。策勒县人民法院减去赔偿额26206元没有法律依据。我方与保险公司签订的系格式保险合同，侵害了上诉人的利益，请求二审法院依法予以改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人永安公司辩称：属人身意外伤害保险责任我公司予以理赔，但上诉人提供的伤残等级依据的是工伤鉴定，属于工伤，工伤应该由用工单位赔付。对工伤鉴定不予认可，不属于我公司的赔偿责任范围。第三人昆鹏公司述称：上诉人于2015年6月24日在我公司施工过程中受伤。我公司2015年5月6日与永安公司签订了建筑工程工人团体意外伤害保险合同。本次事故发生在保险期内，希望法院支持买提斯怕尔亚生合法的诉讼请求。原告买提斯怕尔亚生向一审法院起诉请求：1、判令被告支付医疗费9532元、伙食补助费780元、误工费16240元、护理费8400元、伤残补助费58800元，共计人身损害赔偿金共计93752元。事实和理由：2015年6月24日，我在昆鹏公司承包的工程施工时不慎将自己的手指切断。在医院住院治疗13天。2016年8月2日经和田地区人力资源和社会保障局出具（2016）45号工伤认定书认定为工伤。2016年7月21日和田地区劳动能力鉴定委员会作出（2016）56号和田地区工伤职工鉴定结论书，鉴定原告伤残等级为10级。昆鹏公司于2015年5月6日给包括买提斯怕尔亚生在内的15人在永安公司购买建筑工程团体人身意外伤害保险。本保险合同保险期为2015年5月7日0时起至2016年5月6日24时止。本次事故在保险期内发生。故诉至法院要求永安公司支付人身损害赔偿金共计93752元。一审法院认定的事实：原告2015年6月24日在第三人承建的工地施工时不慎将左手食指切断。其在医院住院治疗13天，此次事故发生在保险期内。本案在开庭审理时，经法庭释明，原告不愿意追加昆鹏公司为被告，并坚持要求以工伤损害赔偿纠纷主张权利。原告向用人单位昆鹏公司提供劳动过程中受伤，经劳动部门认定为工伤，伤残等级为十级，故本案以此作为定案依据。依照工伤保险条例规定，原告应享受工伤保险待遇，即用人单位应向原告支付因工伤残所产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金等费用。由于第三人用人单位对原告的医疗费9532元、伙食补助费780元、误工费16240元、护理费8400元、伤残补助费58800元予以认可，故一审法院予以确认。第三人昆鹏公司为原告在内的15人购买《建筑团体人身意外伤害保险》。主险：建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保险金额600000元；附加险、附加意外伤害医疗费用：每人保险金额50000元。每次事故将扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在保险金额范围内给付意外医疗保险金。本保单以《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）》及《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）附加意外伤害医疗保险》条款为准。一审法院认为：买提斯怕尔亚生系第三人昆鹏公司的工人，其于2015年6月24日在施工过程中受伤，经和田地区人力资源和社会保障局认定为工伤。并经和田地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级；第三人昆鹏公司于2015年5月6日为买提斯怕尔·亚生在内的15名工人在永安公司购买《建筑工程团体人身意外伤害保险》，第三人昆鹏公司并未给买提斯怕尔·亚生缴纳工伤保险；根据法律规定，用工单位有义务为劳动者购买工伤保险。本案中第三人根据《保险法》为原告购买的《建筑工程团体人身意外伤害保险》的性质并非《工伤保险条例》所规定的工伤保险待遇。原告就所受之伤提起工伤损害赔偿，要求保险公司予以理赔，保险公司按照《建筑工程团体人身意外伤害保险》保险合同的赔偿标准予以赔偿，不足部分由用人单位赔偿。因本案原告经法庭释明，告知放弃追加用人单位为被告的法律后果后，原告坚持不追加用人单位为被告，放弃对用人单位的赔偿请求权，故本案的赔偿主体保险公司理应在《建筑工程团体人身意外伤害保险》的赔偿范围内予以赔偿。《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）》第五条第二款规定：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以本合同列明的相应保险金额给付伤残保险金。第二十二条第二款第五项规定：二级以上（含二级）或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书。《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。即本案原告的伤残保险金为10%×600000元=60000元。《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）附加意外伤害医疗保险》第一条规定：在保险期内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事建筑施工和相关工作过程中以及在施工期间指定的生活区内或者因公往返施工现场途中遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗，保险人就事故发生之日起180日内实际支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除约定的免赔额后，按照约定的比例在意外伤害保险金额范围内给付医疗保险金。第三条：被保险人支出的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：......（五）护理（陪住）费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用；即本案原告的医疗保险金为每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例支付（9532-100）×80%=7545.6元。对永安公司对原告伤残等级十级的鉴定不予认可的辩称，一审法院认为，原告的伤残等级鉴定结论是由和田地区劳动能力鉴定委员会鉴定的，是具有鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定结论。因被告最终也未向法庭提出重新鉴定的要求。故一审法院对此辩称不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司和田中心支公司在本判决生效之日起五日内一次性向原告支付医疗保险金7545.6元、伤残保险金60000元，合计67545.6元。二、驳回原告其他诉讼请求。本案受理费2143.8元（原告已预交），由原告买提斯怕尔亚生负担654.8元，被告永安财产保险股份有限公司和田中心支公司负担1489元，与前述款项同期一并支付给原告。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本案经审理查明，与一审查明的事实一致。本院认为，昆鹏公司为买提斯怕尔亚生等人在永安公司购买《建筑工程团体人身意外伤害保险》，目的就是为了该公司施工人员在施工过程中受到伤害能够得到赔偿。那么得到赔偿必须基于工伤，只有认定在施工过程中受到的伤害才能依照《建筑工程团体人身意外伤害保险》得到赔偿，故认定工伤符合赔偿前提要件，也是获得赔偿的必经程序；再者，赔偿的标准亦需有理有据，没有鉴定就没有赔偿计算标准，故买提斯怕尔亚生鉴定后，伤残等级为十级，其请求赔偿保险金按照工伤保险标准计算，符合法律规定。《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同明确约定主险：建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保险金额600000元；附加意外伤害医疗费用：每人保险金额50000元，现买提斯怕尔亚生请求赔偿保险金并未超出合同约定限额。被上诉人称按照比例赔偿保险金，因《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同中并未明确，永安公司也没有证据证明向昆鹏公司告知，其该项辩称理由，本院不予采纳。故对伙食补助费780元、误工费16240元、护理费8400元、伤残补助费58800元及合同约定医疗保险金为每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例支付本院予以确认即：（9532-100）×80%=7545.6元，本院予以确认。综上，被上诉人永安公司应向买提斯怕尔亚生依照合同约定的限额内给予赔偿，即：780+16240+8400+58800+7545.6＝91765.6元，本院予以确认。综上所述，上诉人买提斯怕尔亚生的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销策勒县人民法院（2016）新3225民初727号民事判决。二、被上诉人永安财产保险股份有限公司和田中心支公司向上诉人买提斯怕尔亚生赔偿保险金91765.6元。三、驳回上诉人买提斯怕尔亚生其它诉讼请求。被上诉人永安财产保险股份有限公司和田中心支公司于本判决生效后十日内履行，逾期不履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2143.8元，由上诉人买提斯怕尔亚生负担45.8元，被上诉人永安财产保险股份有限公司和田中心支公司负担2098元；二审案件受理费2143.8元，由上诉人买提斯怕尔亚生负担45.8元，被上诉人永安财产保险股份有限公司和田中心支公司负担2098元；本判决为终审判决。审 判 长 闫 红 梅代理审判员 辛 元 忠代理审判员 麦麦提阿卜拉图尔逊托合提二〇一七年六月十六日书 记 员 陈 建 兵 更多数据：