（2017）晋0202民初373号
裁判日期: 2017-06-16
公开日期: 2017-11-14
案件名称
原告吴村与被告中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司大北街营销服务部保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
大同市城区人民法院
所属地区
大同市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴村,中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司大北街营销服务部
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款
全文
山西省大同市城区人民法院民 事 判 决 书（2017）晋0202民初373号原告：吴村,男，1985年10月16日出生，个体,住大同县倍加造镇。委托诉讼代理人：郭恒芳，大同县法律援助中心律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司大北街营销服务部，住所地大同市城区新开北路东侧（上第小区24号楼1号商铺）。负责人：张军，该营销服务部经理。委托诉讼代理人：李月涛,男，1985年11月24日出生，中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司理赔中心员工，住大同市。原告吴村与被告中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司大北街营销服务部保险合同纠纷一案，本院于2017年1月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人郭恒芳、被告委托诉讼代理人李月涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项费用共计37019.2元（其中包括意外残疾保险金280000元×10%=28000元，意外医疗5959.4元，意外住院津贴80元×7天=560元，鉴定费2500元）；2.由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年5月26日原告在被告处购买了四份一年期“和谐三晋意外伤害保险”，其中保险约定保额为306000元，其中包括意外医疗费用补偿12000元，意外身故、残疾给付保险金额28000元和意外住院津贴14400元。2016年6月29日凌晨原告乘坐汽车，因路况不好造成颠簸，不慎在车上碰伤了左侧胸部，事故发生后原告被送往大同市第五人民医院进行救治，经诊断为胸部闭合性损伤、左侧多发肋骨骨折、左侧少量胸腔积液，住院共计7天，期间共花费医疗费5959.4元，并且在住院期间通知了保险公司并进行了核保。在核保过程中被告工作人员要求原告进行伤残等级鉴定，并承诺说被告只认可大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心作出的鉴定报告，为此原告于2006年8月11日向该鉴定中心提出鉴定申请，经鉴定原告构成十级伤残，并花费鉴定费2500元。可是结果出来后，原告多次找到被告要求按照保险合同进行理赔，结果却被告知原告的伤情不能达到伤残，并说是否达到伤残应按照被告核定的结果作为依据。综上所述，原告乘车发生意外被告理应按照保险合同对原告进行赔偿，可是被告不按照合同约定履行给付义务有违公平原则。为此原告根据有关法律的规定向大同市城区人民法院提起诉讼，望贵院依法予以支持。被告辩解，对于保单无异议，但保单里特别约定伤残鉴定按《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/TXXXX-2013）,原告伤残评定标准不符合合同约定，鉴定标准不对，鉴定费不赔付。医疗费部分应分门诊和住院，门诊限额500元，住院部分有100元的免赔，应剔除医保范围以外的用药20%，赔付比例80%；住院津贴按住院天数减去免赔日数，免赔日数为3日，给付标准为80元每天，应支付4天。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据双方无争议的证据，本院确认以下事实，2016年5月26日，原告吴村在被告处投保和谐三晋意外伤害保险4份，附加意外伤害医疗保险条款，保险金额12000元；按照意外伤害保险条款，意外身故、残疾给付保险金额为280000元，附加意外伤害住院津贴保险条款，意外住院津贴保险金额为14400元。保险期间为2016年5月27日至2017年5月26日。2016年6月29日，原告吴村因发生意外，碰撞左侧胸部，在大同市第五人民医院治疗，被诊断为胸部闭合性损伤、左侧多发肋骨骨折、左侧少量胸腔积液。住院治疗7天。共支付门诊医疗费533.6元，住院医疗费5425.77元。经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定意见书鉴定，比照职工工伤与职业病致残程度等级（GB/T16180-2014）5.10.2.12条身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍的规定，原告损伤鉴定为十级伤残。对有争议的证据和事实，本院认定如下：关于被告是否应当按照十级伤残赔付原告残疾保险金的问题，原告提交了大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、保单及保险条款。被告对原告提供证据的真实性予以认可，但认为原告提供的鉴定意见书适用的鉴定依据比照的是职工工伤与职业病致残程度等级（GB/TXXXXX-2014）5.10.2.12条，与保险合同约定的鉴定依据不符，对该鉴定报告不予认可。被告提供了保险条款。原告对被告提供的证据不予认可，认为原告对保险条款并不知道，被告在原告投保时未提供。本院认为，被告提供的和谐三晋意外伤害保险保险条款特别约定本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/TXXXX-2013）。《人身保险伤残评定标准》为中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，适用于人身保险合同中约定的人身保险伤残标准的评定。《职工工伤与职业病致残等级》（GB/TXXXXX-2014），适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。两种标准的适用范围和致残等级的评定标准不一致，调整主体亦不同，不同标准所评定的伤残等级不应互为适用。原告要求被告在和谐三晋意外伤害保险中赔偿残疾保险金，但原告提交的大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心的司法鉴定意见书，是依据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/TXXXXX-2014）的标准，鉴定原告为十级伤残，显然与保险合同约定的伤残程度所依据的鉴定标准不一致，故原告要求按照十级伤残确定残疾保险金，本院不予确认。和谐三晋意外伤害保险保险责任中关于伤残评定标准的确定，并不是合同中免除保险人责任的条款。故原告认为该条款在投保时被告未向投保人提示，应当免责，不符合法律规定，本院不予确认。并且原告在庭审中也提供了保险条款，可以证实原告在投保时收到了被告的保险条款。关于医疗费，原告提供医疗费票据予以证明，被告对原告提交的大同市第五人民医院的门诊医疗费533.6元和住院医疗费5425.77元无异议，但认为医疗费赔偿数额应根据保险合同约定赔付医疗费3800元和住院津贴320元。本院认为，根据原告提供的保险条款保险责任规定，意外医疗费用每份补偿3000元，4分12000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元。意外住院津贴3600元，每次免赔3天，每份每日津贴给付标准20元，4份80元。根据保险条款的约定，被告应当在医疗费用的赔偿限额范围内赔付原告4760.62元，在住院津贴赔偿限额范围内赔付原告320元。被告辩解应剔除医保范围以外的用药20%，未提供证据证实，对其辩解，本院不予采纳。本院认为，原、被告签订的和谐三晋意外伤害保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，应为有效合同。双方均应按合同约定履行义务。原告受伤后，被告就应按保险合同的约定履行给付保险金的义务。原告要求被告支付残疾保险金，但其提供的鉴定报告所依据的鉴定标准不正确，且其不要求重新鉴定，对残疾保险金本院不做处理。被告应当在和谐三晋意外伤害保险医疗费用的限额范围内赔付原告4760.62元，在住院津贴限额范围内赔付原告320元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司大北街营销服务部在本判决生效后十日内在和谐三晋意外伤害保险医疗费用限额范围内赔付原告吴村4760.62元，在住院津贴限额范围内赔付原告吴村320元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费725元，由原告负担625元，被告负担100元（于本判决生效后十日内给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院审 判 长 张丽霞人民陪审员 白秀琴人民陪审员 任宪荣二〇一七年六月十六日书 记 员 郑卫涛 关注公众号“”