（2016）苏04民终2706号
裁判日期: 2017-06-16
公开日期: 2017-06-23
案件名称
马建明与信达财产保险股份有限公司溧阳支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
信达财产保险股份有限公司溧阳支公司,马建明
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏04民终2706号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司溧阳支公司，住所地溧阳市溧城镇和平新村一区14、15号，组织机构代码30185817-4。负责人：丁永岗，该公司副总经理。委托代理人：谢飞，该公司员工。被上诉人（原审原告）：马建明，男，1960年7月7日生，住江苏省溧阳市。委托代理人张立新、刘先超，江苏常立律师事务所律师。上诉人信达财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称信达保险溧阳公司）因与被上诉人马建明意外伤害保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2016）苏0481民初3423号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现本案已审理终结。信达保险溧阳公司上诉请求：1、依法撤销溧阳市人民法院（2016）苏0481民初3423号民事判决，依法改判；2、本案诉讼费用由被上诉人马建明承担。事实与理由：上诉人与被上诉人签订《团体意外伤害保险（2014）》保险合同，上诉人提供了由投保人盖章确认的投保单，上诉人已告知了权利与义务，瓶双方已明确伤残赔偿标准，是按照《团体意外伤害保险（2014）》条款约定的《人身保险伤残评定标准》，并非一审法院所认定的工伤评定标准，一审判决上诉人按照工伤标准赔偿，与上诉人、被上诉人签订的保险合同不符。损害了上诉人的合法权益。为此，上诉人认为一审法院认定被上诉人伤残按照工伤伤残标准判决没有事实和法律依据。恳请二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。马建明在法宝期间内对信达保险溧阳公司的上诉未作书面答辩。马建明向一审法院起诉请求：请求法院判令1、信达保险溧阳公司向马建明支付保险金32648元；2、信达保险溧阳公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：马建明系江苏永武钢结构工程有限公司（以下简称永武公司）的职工，永武公司于2014年5月22日在信达保险溧阳公司处为马建明等职工购买了团体意外伤害保险，主险为意外伤害保额为每人人民币100000元，附加险为意外医疗保额为每人人民币20000元，保险期限自2014年6月11日至2015年6月10日。在保单、投保单特别约定中约定：对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故绝对免赔额为100元，按80%比例赔付。信达团体意外伤害保险（2014版）条款第五条意外伤害残疾保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《标准》）所列残疾项目的，保险人按该标准的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的赔付比例乘以保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。2015年4月7日，马建明在单位车间操作操作钻床给铁板打眼时左手拇指不慎被钻床钻头绞伤发生事故。马建明受伤后被送至无锡市第九人民医院治疗，后又在别桥卫生院等进行复查，马建明共支付医疗费2648元。2015年10月22日，溧阳市人力资源和社会保险局作出溧人社工认字[2015]第0872号认定工伤决定书，认定马建明受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2015年12月19日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（初）通[2015]20902号劳动能力鉴定结论通知书，经鉴定马建明的伤残等级为八级。后马建明向信达保险溧阳公司理赔无果，遂诉来法院请求判如所请。一审庭审中，马建明陈述诉讼请求的构成为：马建明构成八级伤残，按照赔付标准为残疾保险金30000元（100000元*30%），医疗费2648元，上述两项信达保险溧阳公司合计应赔付保险金32648元。信达保险溧阳公司则认为，对马建明伤残标准不认可八级只认可九级，故残疾保险金只认可20000元（100000元*20%），医疗费按照保单、投保单特别约定，对于符合保险条款的意外伤害医疗费用，每次事故应扣除非医保用药后，绝对免赔额为100元，按80%比例赔付，即应支付的医疗部分的保险金为（2648元-非医保用药部分-100元）*80%。一审法院认为：永武公司与信达保险溧阳公司之间的保险合同合法有效。马建明作为被保险人，在保险期内发生保险责任范围内的事故，有权向信达保险溧阳公司索赔。根据省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》苏高法审委［2011]1号第十五条第一款的规定：××致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中对应赔付率赔付。现马建明的工伤等级八级与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的赔付率30%对应，故马建明要求信达保险溧阳公司支付意外伤残保险金,30000元（100000元*30%）的诉讼请求，符合相关规定，法院予以支持。信达保险溧阳公司要求按照伤残标准九级计算意外伤残保险金的意见，法院不予采纳。至于马建明主张意外伤害医疗费，根据马建明提供的医疗费票据金额为2648元，根据保单及投保单的特别约定：对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故绝对免赔额为100元，按80%比例赔付。信达保险溧阳公司已向投保人永武公司提示告知计算方法，投保人永武公司也在投保单上盖章确认，应为有效，故马建明的意外伤害医疗费认定为2038.40元［（2648元-绝对免赔额100元）*80%]，未超出保险限额20000元，信达保险溧阳公司应予赔付意外伤害医疗费2038.40元。信达保险溧阳公司称应扣除非医保用药部分，对此未提供证据，故法院对信达保险溧阳公司的该意见不予采信。综上，信达保险溧阳公司应支付马建明保险金32038.40元（意外伤残保险金30000元+意外伤害医疗费2038.40元）。为此，一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，作出如下判决：一、信达保险溧阳公司于本判决生效之日起十日内支付马建明保险金32038.40元；二、驳回马建明其他诉讼请求。二审中，双方当事人没有提交新证据。且对一审查明的事实无争议。本院对一审查明的事实依法予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，本案中，马建明为支持自己的诉讼请求向法院提交了常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（初）通[2015]20902号劳动能力鉴定结论通知书，经鉴定马建明所受之伤的伤残等级为八级；信达保险溧阳公司上诉认为：该鉴定结论是依据工伤鉴定标准作出的，与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》不符。故只认可马建明的伤残等级为九级而非马建明主张的八级，但信达保险溧阳公司在诉讼中未能举证证明马建明所受之伤为九级伤残的相关证据。故一审法院以马建明提交的鉴定结论作为本案伤残等级的依据并不违反法律规定。而根据上述证据规则，信达保险溧阳公司在诉讼中应当承担举证不能的法律后果。综上所述，上诉人信达保险溧阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费618元，由上诉人信达财产保险股份有限公司溧阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢唯立审判员 陈 卫审判员 王 莹二〇一七年六月十六日书记员 骆云辉 来源：