（2016）鲁0681民初3514号
裁判日期: 2017-06-16
公开日期: 2017-08-07
案件名称
龙口市信达钢结构有限责任公司与中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
龙口市人民法院
所属地区
龙口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
龙口市信达钢结构有限责任公司,中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0681民初3514号原告：龙口市信达钢结构有限责任公司，住所地:龙口市高新技术产业园区广源路东，统一社会信用代码：913706817424434334。法定代表人:邢延益，任总经理。委托诉讼代理人：单汝基，山东南山东海律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地:济南市经十路13777号。统一社会信用代码:9137010073471203N。代表人：武博，任经理。委托诉讼代理人：徐国凯，被告单位职员。委托诉讼代理人：张茂茂，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。原告龙口市信达钢结构有限责任公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司雇主责任保险合同纠纷一案，本院于2016年7月15日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人单汝基、被告委托诉讼代理人徐国凯、张茂茂到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告按保险合同支付医疗费80000元、伤残赔偿金30000元、误工费24000元，合计134000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年8月28日，原告为本公司钢结构生产工人刘阿坤等51人投保了雇主责任保险，被保险人为原告，原告按约缴纳了保险费，被告签发了保险单。保单规定：“伤残赔偿金：永久丧失部分工作能力最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。”赔偿限额：医疗费赔偿限额80000元；误工费用赔偿限额24000元；钢结构生产工人，一级伤残赔偿金300000元100%；九级伤残赔偿比例为300000元的10%。2014年4月25日,原告申请将职工唐治伟更换成刘阿坤,4月26日被告以“批单”予以批改。2014年6月15日，刘阿坤在工作中被钢梁砸伤左小腿致骨折。原告立即向被告报了案。刘阿坤入住医院后，诊断为：“开放性有胫腓骨下端骨折”，住院治疗58天，花费医疗费132109.71元（门诊2898.82元、住院129210.89元）。2016年1月18日，经司法鉴定，刘阿坤右胫腓骨骨折内固定构成九级伤残；用药符合本次外伤治疗原则；伤后休息治疗时间10个月。此后，原告即按照被告的要求，将理赔所需的全部材料交付被告。期间，被告以“来了新领导不能按照合同规定的伤残赔偿比例赔偿”为由，不按合同规定赔偿，直到2016年3月25日，因赔偿问题迟迟不得解决，原告只得先行赔偿刘阿坤损失计134000元，将理赔材料索回，提起诉讼。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称：原告所述投保情况属实，事故发生在保险期间，对于原告的合理损失我司同意按照合同约定及法律规定予以赔付，但根据保险合同的约定，被告有权对误工费免赔5天、医疗费免赔100元。根据原告向我司投保时向我司告知钢结构生产工人的年平均工资为24000元，认定原告每月工资应为2000元。被告认为残疾赔偿金的计算方式应与鉴定标准相一致，按工伤标准鉴定应根据工伤标准进行赔付，即根据工伤保险条例的规定，9级伤残应赔付9个月本人工资，按照每月2000元计算，应为18000元。经审理查明：2013年8月28日，原告龙口市信达钢结构有限责任公司为79名管理人员及钢结构工人、生产泡沫工人在被告处投保了雇主责任险，保险期间自2013年8月29日零时起至2014年8月28日二十四时止。其中，钢结构生产工人雇主责任死亡赔偿限额为30万元、伤残赔偿限额为30万元，工伤医疗赔偿限额8万元、误工费赔偿限额2.4万元，每次事故医疗费用绝对免赔100元。同时保单特别约定，1、本保单误工费绝对免赔天数为5天；2、每人死亡伤残RMB30万元，误工费用RMB2.4万元，医疗费用RMB8万元，每人累计赔偿限额RMB40.4万元。2014年4月25日，经原告申请，自2014年4月26日零时起，钢结构工人唐治伟换成刘阿坤，被告以批单予以批改。2014年6月15日，原告钢结构工人刘阿坤在工作中受伤，先后入住龙口市中医医院、烟台市烟台山医院住院治疗56天，共花费医疗费132109.71元。2016年1月18日，经刘阿坤申请，××致残等级》对刘阿坤的伤情进行了鉴定，鉴定结果为：1、刘阿坤右胫腓骨骨折内固定构成九级伤残；2、刘阿坤用药符合本次外伤治疗原则；3、刘阿坤伤后第一次住院期间需2人护理，出院后需1人护理2个月（含第二次住院期间）；4、刘阿坤伤后休治时间为10个月。2016年6月15日，原告与刘阿坤达成赔偿协议书，由原告向刘阿坤支付了赔偿款134000元，嗣后，原告以雇主责任保险合同的被保险人向被告申请保险理赔未果，诉至法院。还查明：中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款第二十七条载明：（三）误工费。最高赔偿额度按照保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资给予赔偿。××之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。第三十五条释义：××伤残赔偿比例表》中九级伤残赔偿比例为10%。又查明：刘阿坤2014年3月入原告公司工作至5月，其平均月工资为4119元。本院认为：原告在被告处投保了雇主责任险是双方真实意思表示，原告缴纳了保险费，被告出具了投保单，合同依法成立，且并不违反法律法规的强制性规定，应属于合法有效。被告称投保时，原告填写年工资为24000元，应认定为月工资2000元以及刘阿坤的伤残应按工伤标准赔付，即九级伤残应赔付九个月工资。被告的上述主张均不符合保险条款的约定，对此本院不予支持。原告雇员在保险期间出现保险事故时，被告应当理赔。原告雇员刘阿坤受伤住院共花费医疗费132109.71元，扣除约定免赔的100元，为132009.71元，原告主张80000元，符合保险合同中医疗费用约定赔偿数额，本院予以支持。原告主张的残疾赔偿金按保险合同约定的30万元乘以10%即30000元，符合保险合同的约定，本院予以支持。根据刘阿坤出险前三个月的月平均工资4199元×（休治10个月-5天免赔）=41290元，原告按保险合同约定的误工费赔偿限额主张24000元，本院予以支持。鉴于本案事实，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内向原告龙口市信达钢结构有限责任公司支付保险赔偿金134000元；如未按本判决指定的期限履行给付金钱之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2980元，由被告承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 孙发远人民陪审员 姚克永人民陪审员 马衍永二〇一七年六月十六日书 记 员 毛建龙 来源：