（2016）鲁0681民初2804号
裁判日期: 2017-06-16
公开日期: 2017-08-07
案件名称
张明与永安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠��一审民事判决书
法院
龙口市人民法院
所属地区
龙口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张明,永安财产保险股份有限公司上海分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
全文
山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0681民初2804号原告：张明，男,汉族,1983年2月6日出生，居民,住龙口市。委托诉讼代理人：李海善、ＸＸ，山东崇真律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海自由贸易试验区峨山路91弄120号1幢7层701室，统一社会信用代码91310000598188051B。代表人：刘雄，任总经理。委托诉讼代理人：吕成强，被告公司职员。原告张明诉被告永安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人李海善、被告委托诉讼代理人吕成强到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1���判令被告给付原告残疾赔偿金120000元、住院津贴180元、医疗费150元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年5月10日，原告购买两张“好邻联盟卡”会员卡，该卡提供意外保障服务，该两份意外保障是由被告与上海好邻电子商务有限公司合作推出的人身一年期意外保险合同，保险期间为2014年5月10日至2015年5月9日。2015年3月24日，原告在骑车过程中不慎摔伤，在龙口市人民医院住院治疗12天，经诊断为踝关节骨折、踝关节韧带损伤。原告因治疗花费医疗费16063.31元，经医保报销后剩余150元。经威海恒源司法鉴定所鉴定原告构成十级伤残。双方就保险理赔事宜协商未果，原告诉至法院。被告辩称：被告同意按照保险合同条款的约定，赔偿原告合理损失。原告保单系复印件，被告对其真实性不予认可，且该保险是网上激活方式，被保险人是在得到保险人有效的���示后表示同意的前提下才能达成保险合同的签订，因此原告所称被告没有尽到告知义务是不合理的。被告认为本案属保险合同纠纷，根据保险合同约定，应适用被告公司团体人身意外伤害保险条款（2014版），十级伤残对应的保险金给付比例是10%，原告要求的是意外身故或伤残一级应得份额，故原告主张与约定不符。被告已向原告给付医疗费11011.48元。经审理查明：2014年2月28日，被告与上海好邻电子商务有限公司签订了上海好邻电子商务有限公司团体意外伤害保险合同书，该合同书约定：客户在成为甲方上海好邻电子商务有限公司会员客户时会获得“好邻联盟卡”会员卡，在征得持卡会员书面同意的前提下，上海好邻电子商务有限公司统一为其会员客户向乙方永安财产保险股份有限公司上海分公司投保人身保险作为“好邻联盟卡”的附赠增值服务。投保人为上海好邻电子商务有限公司，被保险人为甲方持卡会员客户且年龄符合约定期间16-65周岁、身体健康、能正常工作或上班的自然人。保险方案一：（1）主险保额航空意外20万；火车轮船意外10万；一般意外身故、伤残、烧伤8万，以上保额不累加。（2）意外医疗、门诊保额1万，每次事故扣除100元绝对免赔额后，按90%给付。（3）住院补贴保额每天50元，单次最高60天，累计最高180天，每次事故从第四天起给付（前三天免赔）。方案一：保费30元/人。方案二：（1）主险意外身故、伤残、烧伤6万，免赔不计。意外医疗、门诊保额1万。免赔：每次事故扣除100元绝对免赔额后，按90%给付。从第三方处（含医保、其它保险机构）报销后，剩余部分按100%给付。（3）住院补贴保额每天20元，单次最高60天，累计最高180天。免赔：每次事故从第四天起给付（前三天免���）。方案二：保费15元/人。保险条款执行经中国保监会备案的永安保险《团体人身意外伤害保险条款（2014版）》、永安保险《附加个人意外伤害医疗保险条款（2014版）》、永安保险《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2014版）》。协议期限自双方签订之日起至2014年12月31日止。2014年5月10日，原告购买了两张“好邻联盟卡”，该卡提供意外保障服务，是由被告与上海好邻电子商务有限公司合作推出的人身一年期意外保险合同，由被告承保，保险期间自2014年5月10日至2015年5月9日，其中意外残疾险保险金额60000元，附加意外伤害医疗险保险金额10000元，附加意外伤害住院津贴险保险金额20元/天（每次住院从第四天起给付）。2015年3月24日，原告在龙口市北马镇中心街中段骑自行车躲车过程中不慎摔伤，经龙口市人民医院诊断为踝关节骨折、踝关节韧带损伤、肺挫伤、��肤软组织擦挫伤，在龙口市人民医院住院治疗共12天，共花费医疗费16063.31元。经原告申请，被告已向原告给付医疗保险金和住院津贴共11011.48元。原告委托威海恒源司法鉴定所作出的《关于张明的伤残鉴定意见书》认定，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，原告伤情符合十级伤残。原被告就保险理赔事宜协商未果，诉至本院。还查明：原告系龙口市北马镇西村村民。2015年6月25日，龙口市北马镇西村村民委员会和龙口市北马镇人民政府为原告证明，证明原告土地已征，现为失地农民，平时从事维修工作。诉讼中，因被告已理赔了医疗费和住院津贴11011.48元，原告申请撤回本案中关于医疗费和住院津贴的诉讼请求。上述事实，有原被告陈述、电子保单、住院病历及诊断书等材料、医疗费用清单、医疗费单据、北马镇西村村民委员会与龙口市北马镇人民政府证明、鉴定意见书、原告单位证明、原告单位营业执照、（2012）龙民三初字第52号民事判决书、团体险意外伤害保险合同书及补充协议、团体人身意外伤害保险条款（2014版）、人伤费用审核明细表等证据在案佐证。本院认为：经原告同意，上海好邻电子商务有限公司作为投保人，为原告在被告处投保意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。被告辩称被保险人是在得到保险人有效的提示后表示同意的前提下才能达成保险合同的签订，被告已履行告知义务，根据保险合同条款约定，原告伤残赔偿应适用被告公司团体人身意外伤害保险条款（2014版），原告10级伤残对应的保险金赔付比例为10%，每份伤残保险金赔偿金额为6000元，两份共计12000元。被告主张所依据的保险金给��比例表减轻了保险人的责任，应属免责条款。对于免责条款，被告依法应履行提示和明确说明的义务，被告未提交证据证明，在投保时被告向投保人进行了提示和说明，故该保险条款中免责条款对原告不产生效力。该比例表不能作为认定原告伤残程度和保险金赔付的依据，在双方没有有效约定的情况下，鉴定机构依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准对原告的伤残等级作出的认定，可以作为原告向被告主张赔付伤残保险金的依据。在保险期间发生保险事故，导致原告受伤，原告系失地农民，原告要求被告支付残疾保险金120000元（按2015年山东省城镇居民家庭可支配收入31545元×20年×10%=63090×2份=126180元，保险金额为60000元/份），未超出保险合同约定的限额，本院予以支持。审理中，原告认可被告已向其支付医疗费、住院津贴11011.48元，申请撤回该部分诉讼请求，系原告自行处分诉权，本院予以准许。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、永安财产保险股份有限公司上海公司于判决生效后十日内给付原告张明保险金120000元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱之义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2707元，由原告承担7元，由被告承担2700元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 孙发远人民陪审员 马衍永人民陪审员 曲立光���〇一七年六月十六日书 记 员 毛建龙/