（2017）沪0106民初17054号
裁判日期: 2017-06-15
公开日期: 2017-09-19
案件名称
尤华声与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
尤华声,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,中国平安财产保险股份有限公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十四条
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0106民初17054号原告：尤华声，男，1970年12月31日出生，汉族，住福建省厦门市。委托诉讼代理人：林铮辉，上海泛洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨燕华，上海泛洋律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：侯莉洁，上海中村律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平，董事长。原告尤华声与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安保险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安保险公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2017年4月26日立案后，依法适用简易程序，于同年5月24日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人林铮辉、杨燕华、被告平安保险上海分公司诉讼代理人侯莉洁到庭参加诉讼。被告平安保险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险金120,000元及利息(自2016年1月15日起按中国人民银行同期贷款利率计算至实际支付日止)；2.被告支付原告律师费13,000元。事实和理由：2005年起，北京康捷空国际货运代理有限公司上海分公司连续向被告投保员工及家属综合福利保险计划。该保险合同约定，原告系被保险人，被告的保险责任包含10,000元补充门诊、急诊医疗、10,000元补充住院医疗/住院医疗及100,000元重大疾病保障等10项保险责任。2015年8月，原告初次被确诊为XXX疾病，开始治疗。2015年10月15日、2016年11月16日，原告两次向被告申请理赔。2017年3月13日，被告以原告在本保单前已患有乙肝(乙型病毒性肝炎病史20年)，属于投保前疾病，不属于约定的保险责任为由拒赔。被告违反保险法规定，故应按约定赔付保险金及承担原告由此产生的损失。原告提供北京康捷空国际货运代理有限公司上海分公司员工及家属综合福利保险责任协议、理赔通知书、律师委托代理合同、病理诊断报告单、网上银行电子回单、厦门市中医院超声和影像诊断报告、中山医院门急诊病历和出院记录、理赔申请书。被告平安保险上海分公司辩称，被保险人在投保前已有乙肝病史长达20年，对原告主张的保险金额无异议，但按条款2.4约定不符合承保条件，律师费不在理赔范围内，故不同意原告诉讼请求；对原告的证据无异议。被告提供出院记录。原告对被告提供的出院记录无异议，但其中记载“乙肝病史”不是条款上的“病毒性肝炎”。被告平安保险公司未作答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方提供的证据经审核，真实合法，与本案具有关联性，均予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系北京康捷空国际货运代理有限公司上海分公司员工。该公司在被告投保员工及家属综合福利保险，保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX6，保险期间自2015年7月1日零时起至2016年6月30日24时止，保险责任包括补充门诊、急诊医疗(保险金额10,000元)、补充住院医疗/住院医疗(保险金额10,000元)及重大疾病保障(保险金额100,000元)等10项保险责任项目。保险条款2.4条(黑体字)，“除本协议特别约定外，在本投保年度前已曾患有恶性肿瘤、……、XXX疾病、……不能作为本协议的被保险人”，5.7条(黑体字)“因既往疾病(投保前已患疾病)发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫冲病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、艾滋病、性病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。”；17.3条释义，XXX疾病“……乙类传染病是指：……病毒性肝炎……”。2015年9月，原告经复旦大学附属中山医院确诊“肝右叶肝细胞XXX疾病”并于9月6日至9月17日在该院手术治疗，出院小结记载“入院时主要症状及体征……乙肝病史20年……”。2015年10月15日，原告对2015年9月至10月在中山医院就诊期间的医疗费76,078.03元申请理赔；2016年11月16日，原告再次申请理赔。2017年3月13日，被告对原告提出的2015年9月至2016年6月期间就诊费用进行核算，以原告“在本保单前已患有乙肝(乙型病毒性肝炎病史20年)，属于投保前疾病”、不属于约定的保险责任为由拒赔。原告遂聘请律师代理本案,支付费用13,000元。本院认为，北京康捷空国际货运代理有限公司上海分公司与被告平安保险公司签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。当被保险人发生保险事故时，保险人应在保险范围内承担保险理赔责任。首先，根据保险法的规定，对免责条款保险人在订立合同时应当作提示并明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告系被保险人，在保险期间内确诊患有XXX疾病，并就此进行治疗，该情况属于保险责任范围。被告抗辩，原告的出院小结记载“乙肝病史20年”符合保险条款2.4条的约定，即原告在投保前已患有XXX疾病、不能作为被保险人。该条款属免责条款。被告平安保险上海分公司在保险条款文本上采用黑体字对此作提示，但未能就其已尽明确说明义务提供证据。故本案中该条款不产生效力，被告平安保险上海分公司前述抗辩，不符法律规定，不予采信。鉴于被告平安保险上海分公司对保险金额无异议，原告主张理赔保险金120,000元的请求，可予支持。其次，保险法规定，保险人未及时履行核定、给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。从原告两次理赔申请至被告最终出具理赔通知书的时间可见，原告的医疗费用在此期间发生增加变更。被告作理赔核定在合理期间内，未故意拖延。因此，原告主张自2016年1月起计利息损失，缺乏依据，不予支持。原告关于律师费的主张，亦缺乏合同和法律依据，不予支持。综上，被告平安保险公司及上海分公司应支付原告保险金120,000元。原告其余诉讼请求，不予支持。被告平安保险公司经本院合法传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告尤华声保险金120,000元；二、原告尤华声的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,104元，减半收取计1,552元，由原告负担25元、两被告共同负担1,527元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 严亚璐二〇一七年六月十五日书记员 李 彦附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 百度搜索“”