（2017）冀0302行初35号
裁判日期: 2017-06-15
公开日期: 2018-08-30
案件名称
李君与秦皇岛市医疗保险基金管理中心其他一审行政判决书
法院
秦皇岛市海港区人民法院
所属地区
秦皇岛市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
李君,秦皇岛市医疗保险基金管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十四条，第七十六条
全文
.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}河北省秦皇岛市海港区人民法院p t ” > 行 政 判 决 书（2017）冀0302行初35号原告李君，女，1956年10月23日出生，汉族，中非矿业集团山海关门窗厂退休职工，现住秦皇岛市。委托代理人庞国和，系河北港城律师事务所律师。委托代理人郭美萱，系河北港城律师事务所律师。被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心，住所地秦皇岛市海港区。法定代表人姚英杰，主任。委托代理人张赛男，女，系该中心工作人员。委托代理人李振国，系河北德圣律师事务所律师。原告李君诉被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心要求报销医疗费用一案，向本院提起行政诉讼。本院于2017年3月1日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年3月29日公开开庭审理了本案。原告委托代理人庞国和、郭美萱，被告委托代理人张赛男、李振国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李君诉称，原告系中非矿业集团山海关门窗厂职工，于1995年4月病退。原告病退后常年在天津居住，于2004年办理了秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员的相关手续。2016年9月10日，原告因脑颅压高并伴有高烧、呕吐、头痛等症状于医保定点医院天津海河医院住院治疗。因病情日趋严重，天津海河医院于2016年11月15日将原告转入北京宣武医院。原告在北京医院的全部治疗费用为44524.59元，其中在急诊门诊治疗4天的费用为12532.42元，在急诊留观住院一个月的费用为31992.17元。原告持医疗票据到被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心报销时，被告的工作人以急诊留观住院治疗的31992.17元票据是门诊票据为由拒绝报销，并告知原告其所依据的文件为秦人社〔2014〕287号。经原告查阅，没有在该文件中找到关于急诊留观及急诊留观能否报销的相关规定。被告的工作人员认为急诊留观住院治疗就是急诊门诊，这与事实不符，也与原告住院治疗地相关政策相违背。原告在急诊留观住院治疗长达一个月的时间，入院后便交付押金，且治疗期间不需每日结账，在办离院手续时结清费用，这完全符合住院治疗的流程。门诊急诊是不需要押金的，当天费用需当天结清。急诊门诊的票据，全部加盖的是”急诊”两字的章，而急诊留观住院期间的票据盖的是”首都医科大学宣武医院急诊留观收费专用章”，可见急诊门诊和急诊留观是医院内完全不同的两个诊室。北京市人力资源和社会保障局规定，急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院治疗费用报销的有关规定执行。综上，原告认为被告的行为侵害了原告的合法权益，故依法提起诉讼，请求依法判令被告履行法定职责，为原告报销在北京医院治疗期间所产生的44524.59元医疗费用。原告在法定举证期限内向本院提交证据材料如下：1.情况说明；2.秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员及长期在外地工作人员登记表；3.急诊病历、天津市基本医疗保险转诊转院登记表、北京市医疗保险转诊单；4.首都医科大学宣武医院住院许可证、首都医科大学宣武医院留观许可证、首都医科大学宣武医院病危（重）通知书、急诊诊断证明及病情告知书、同意书等治疗手续；5.治疗费用及发票共33张。被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心辩称，根据秦人社〔2014〕287号文件第五章第四十九条及第五十条规定，秦皇岛市医保政策只有门诊（包括急诊）和住院医疗费用报销两种情况。北京宣武医院正常情况下为住院患者提供的是住院发票，加盖住院处收费专用章，病历加盖病案科复印专用章。而原告李君提供的医院急诊留观的医疗费用发票为门诊发票，盖章为急诊留观专用章，且其病历复印均有门诊病案室章，所以，被告认为，原告在北京宣武医院发生的急诊留观的医疗费用应该按门诊（包括急诊）的规定予以报销。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、州、市、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。北京在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用按住院医疗费用报销的规定，只适用于北京医保的参保人员，不适用于秦皇岛市城镇职工医疗保险的参保人员。原告在得知我市关于门诊（包括急诊）报销规定后，并不认可我市目前的相关报销待遇，未将北京宣武医院的票据及相关病历资料留在被告处，目前还未按照秦皇岛市相关政策审核其在北京宣武医院发生的医疗费用，因此，被告不存在不履行法定职责的情形。原告将其医疗费用相关票据及资料交至被告处后，被告将按照我市相关政策予以审核结算。被告在法定举证期限内向本院提交其行政行为的依据如下：1.《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（秦人社〔2014〕287号）；2.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）；3.河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划（冀政〔1999〕12号）。经庭审质证，原告提交的证据1、2，被告对其真实性、合法性及关联性均无异议；原告提交的证据3，被告对其真实性无异议，但认为该组证据只能证明原告是急诊治疗；原告提交的证据4，被告对其真实性无异议，认为该组证据能够证明原告接受的是门诊治疗；原告提交的证据5，被告对其真实性无异议，但认为宣武医院出具的票据均是门诊治疗票据，在其他医院产生的相关医疗费用，需要宣武医院出具相关手续。本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1－5，具备证据的真实性、合法性及关联性，本院予以采信，认定为本案的诉讼证据。原、被告与上述证据相一致的当庭陈述，本院予以采信，一并认定为本案的诉讼证据。经审理查明，原告李君系中非矿业集团山海关门窗厂职工，于1995年4月病退后常年在天津居住，并于2004年办理了秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员的相关手续。2016年9月10日，原告因病至医保定点医院天津海河医院住院治疗。因病情日趋严重，天津海河医院于2016年11月15日将原告转入北京宣武医院。原告出院后持医疗票据到被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心报销相关医疗费用时，被告的工作人告知原告，按照《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（秦人社〔2014〕287号）的规定，急诊留观的治疗费用应按门诊（包括急诊）的规定报销。原告对此不予认可，未将相关材料交至被告处。该《实施细则》未对因急诊留观产生的相关医疗费用的报销标准问题作出明确规定。根据该《实施细则》第一百一十七条的规定，人力资源和社会保障行政部门有权对该《实施细则》作出解释。因医疗费用报销的问题未能得到解决，原告向本院提起诉讼，要求被告为其报销在北京宣武医院治疗产生的44524.59元医疗费用。本院认为，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），秦皇岛市作为一个的基本医疗保险统筹地区，有权制定统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。根据《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（秦人社〔2014〕287号）规定，被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心作为医疗保险经办机构，其职责是提供基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作，并在第一百一十七条明确规定，由秦皇岛市人力资源和社会保险行政部门负责对该《实施细则》的解释。原告李君在北京宣武医疗所产生的相关治疗费用，其票据上加盖是的急诊留观收费专用章，被告在审核报销时认为应按门诊（包括急诊）的规定报销，但该《实施细则》并未明确急诊留观期间产生所治疗费用的报销标准，根据该《实施细则》规定，应由秦皇岛市人力资源和社会保险行政部门负责进一步解释，对此不具有解释的权力。因此，在有权解释该《实施细则》的部门未作出明确解释的情况下，被告即认为原告在北京宣武医院治疗期间所产生的急诊留观费用应按门诊（包括急诊）的规定报销，其观点没有法律、法规及政策依据。被告对于原告的医疗费用报销标准问题虽未以书面形式作出决定，但其工作人员在审核原告的医疗费用报销时已明确向原告说明急诊留观产生的费用应按门诊（包括急诊）的规定报销，被告工作人员履行职责过程中的行为，应视为被告的行政行为。原告对此不予认可且并未将票据及相关病历资料留在被告处，不应认为被告存在不履行法定职责的情形。关于原告提出的要求被告报销其在北京医院治疗期间所产生的44524.59元医疗费用的诉讼请求，应当由被告依法审核应确定报销标准后再作出决定。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（一）项、第七十六条之规定，判决如下：一、确认被告秦皇岛市医疗保险基金管理中心决定按门诊（包括急诊）的规定为原告李君报销在北京宣武医院急诊留观的医疗费用的行为违法。二、责令被告于本判决生效之日起三十日内对原告医疗费用报销的标准问题依法作出具体行政行为。案件受理费50元，由被告负担，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内提起上诉,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。审判长张喜迎人民陪审员高国秋人民陪审员魏俊平二〇一七年六月十五日书记员刘光