（2017）鄂06民终1089号
裁判日期: 2017-06-15
公开日期: 2017-08-27
案件名称
紫金财产保险股份有限公司湖北分公司、吴馨悦保险纠纷二审民事判决书
法院
湖北省襄阳市中级人民法院
所属地区
湖北省襄阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
紫金财产保险股份有限公司湖北分公司,吴馨悦,吴星宇,吴学发,陈祖英
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂06民终1089号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市洪山区欢乐大道**号骏业财富中心*座**楼。负责人：周文全，系该公司总经理。委托诉讼代理人：万玉田，系该公司员工。委托诉讼代理人：赵阳，湖北百龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴馨悦，女，2000年10月13日生，汉族，住湖北省襄阳市襄州区，系死者吴林之女。被上诉人（原审原告）：吴星宇，男，2006年10月30日生，汉族，住址同上，系死者吴林之子。被上诉人暨上述二位被上诉人法定代理人（原审原告）：王娥，女，1977年4月13日生，汉族，住襄阳市襄州区黄龙镇徐岗村*组，系死者吴林之妻，吴馨悦、吴星宇之母。被上诉人（原审原告）：吴学发，男，1951年12月2日生，汉族，住湖北省襄阳市襄州区，系死者吴林之父。被上诉人（原审原告）：陈祖英，女，1954年9月25日生，汉族，住址同上，系死者吴林之母。五位被上诉人共同委托诉讼代理人：刘林森，湖北联帮律师事务所律师。上诉人紫金财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称紫金保险湖北分公司）与被上诉人吴馨悦、吴星宇、王娥、吴学发、陈祖英因保险纠纷一案，不服襄阳市襄州区人民法院〔2016〕鄂06**民初3400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日受理后，依法进行了审理。上诉人紫金保险湖北分公司的委托诉讼代理人赵阳、被上诉人的委托诉讼代理人刘林森到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。紫金保险湖北分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审依据出院记录、医疗费结算单及证人陈述，认定吴林因意外事故致死，在被上诉人未提交尸检报告的情况下认定被上诉人向保险公司提交了全部理赔材料，以及未认定保险条款中关于保险金申请与给付的第十九条规定，均属于事实认定错误。同时，《保险法》第二十一条、二十二条、二十三条明确规定了被上诉人应当提交全部证据材料，但其在保险公司通知提交尸检报告后仍未提交，一审法院仍依据上述条款支持被上诉人的诉请属于适用法律不当。吴学发、陈祖英、王娥、吴馨悦、吴星宇辩称：一审认定清楚，适用法律正确。1.所有的证人与吴林非亲非友，知晓发生的情况，证言之间能够相互印证，足以认定。2.医院的出院小结、医保的审核单也与其他证据相互印证，均认定吴林的死亡属于意外。3.一审中上诉人明确承认了在医院就接到吴林家属的电话，吴林家属也按照上诉人要求提供了所有材料，但在吴林死亡后，一个多月才发出拒赔通知书，上诉人应该对该后果承担责任。吴学发、陈祖英、王娥、吴馨悦、吴星宇向一审法院起诉请求：要求紫金保险湖北分公司立即向原告支付人身意外伤害保险金500000元，人身意外伤害医疗保险金30000元，共计人民币530000元；诉讼费用由紫金保险湖北分公司承担。一审法院认定事实：吴学发与陈祖英系夫妻关系，婚后育有一子吴林。吴林于1977年9月12日出生，2016年5月30日死亡。其生前与妻即王娥育有一女吴馨悦、一子吴星宇。2016年3月5日，吴林生前所在单位即广水市徐家河建筑安装工程有限责任公司（以下简称徐家河建筑公司）为包含其在内的八名员工购买了紫金财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险。该保险生效日期为从2016年3月5日0时起至2017年3月4日24时止，其中附加人身意外伤害医疗保险每期缴纳1120元，保险金为30000元/人；人身意外伤害保险每期缴纳5840元，保险金为500000元。紫金保险湖北分公司向投保人即徐家河建筑公司出具的《紫金财产保险股份有限公司团体意外伤害残疾保险条款》第五条关于保险责任规定，在本保险合同保险期内，保险人承担下列保险责任:被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），因该意外事故导致身体残疾的，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“比例表”）的规定给付意外伤害残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体残疾的，保险人给付比例表内所对应残疾项目保险金之和。若不同残疾项目属于同一手或同一足，保险人仅给付其中较高一项的意外伤害残疾保险金。保险人对同一被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以本保险合同约定的保险金额为限，当保险人累计给付的意外残疾保险金达到保险金额时，保险责任终止。该条款第六条关于责任免除规定，存在下列情形之一，被保险人残疾的，保险人不承担保险金给付责任：一投保人对被保险人的故意杀害、伤害；二被保险人犯罪、拘捕、或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；三被保险人殴斗、自杀、故意自伤或受酒精、毒品及管制药物的影响；四被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具；五被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；六被保险人受精神疾患的影响；七被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；八被保险人接受整容手术或者其他内、外科等医疗过程中导致的医疗事故或者医疗意外；九被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十被保险人患有××或者感染××毒期间；十一被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；十二战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱；十三任何生物、化学、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；十四保单载明的投保双方约定的其他情形。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，退还该保险人未满期保险费。该条款第十条关于保险人义务规定，保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。该条款第十九条关于投保人、被保险人义务规定，投保人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。2016年5月24日，五原告近亲属吴林在位于襄阳襄州区黄龙镇徐岗村田地里劳作时不慎摔倒，因头部磕碰到石头而昏迷，后被送至襄阳第一人民医院入院治疗。该院神经外科ICU诊断为脑干及右侧丘脑出血破入脑室、脑积水。2016年5月30日，吴林因无自主呼吸，由家属签字自动出院。该院出院记录记载“吴林因摔倒、昏迷约4小时”入院，神志深昏迷，双侧瞳孔散大。脑干及右侧基底节区出血破入脑室，蛛网膜下腔出血。同年5月31日，吴林的家属为其结算住院费用，共花去医疗费用34782.29元，新农合为其报销1900元，剩余32882.29元由其自行承担，该住院医药费结算单载明的诊断结论为创伤性脑干出血。庭审中，经双方确认，在被保险人吴林入院时，其家人亦通知紫金湖北分公司该事故的发生，并向紫金湖北分公司递交了理赔材料。2016年7月25日，紫金保险湖北分公司向五原告发出《意健险拒赔通知书》，认为被保险人吴林身故原因不属于意外事故，根据保险合同相关约定，对本案件给予拒赔处理，引起诉讼。一审法院认为：结合五原告提交的出院记录、医药费结算单及证人陈述，被保险人吴林的头部因意外摔倒磕碰而陷入昏迷，是引发其脑干及右侧丘脑出血破入脑室致死的直接原因，即被保险人吴林的死亡系因意外事故导致。在被保险人吴林入院救治时，其法定继承人也即五原告已履行了及时通知保险人事故发生及交纳理赔所需相关资料的义务，故依照法律规定及保险条款的约定，紫金保险湖北分公司应当向被保险人吴林的法定继承人即五原告履行最高额的支付保险金的义务。故五原告要求紫金保险湖北分公司支付人身意外伤害保险金500000元及人身意外伤害医疗保险金30000元，合计530000元的请求，于法有据，且与法院查明的事实一致，法院予以支持；紫金保险湖北分公司辩称被保险人吴林身故不属意外事故，不属保险赔付范围的理由，因未提交相应证据证实，且于法院查明的事实不符，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、二十二条、二十三条之规定，判决：紫金财产保险股份有限公司湖北分公司于判决生效之日起三日内向吴学发、陈祖英、王娥、吴馨悦、吴星宇支付人身意外伤害保险金500000元及人身意外伤害医疗保险金30000元，合计530000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9100元，由紫金财产保险股份有限公司湖北分公司负担。二审中，紫金保险湖北分公司提交了2份证据：1.理赔申请材料签收单，拟证明其已要求被上诉人提供尸检报告，而对方并未提供。被上诉人质证认为，该证据在上诉人处保管，形成于2016年6月13日，吴林已于当年6月3日火化，材料形成时距吴林去世已近半个月。关于理赔材料签收单，本院认定其内容及形成时间均不能证实紫金保险湖北分公司在发生事故后、尸体火化前及时向被上诉人一方告知应当进行尸检并提供尸检报告，故对该证据不予采信。2.对王娥等人的调查笔录，拟证明其在事故发生后进行了相应的调查义务，被上诉人质证认为该证据证实了被上诉人方于事故发生后第一时间告知了保险公司，并提交了其与上诉人的通话清单来佐证，对该通话清单上诉人不持异议。本院认定该调查笔录能够证实被上诉人于事故发生当日及时告知保险公司，保险公司亦进行了调查，但亦不能证实保险公司在保险事故发生后及时告知了被上诉人应当进行尸检并提交尸检报告的事实。紫金保险湖北分公司还向本院申请调取吴林在襄州区黄龙镇卫生院及襄州区人民医院的就诊记录、调取吴林是否有既往病史的病例记录、申请专业人员从现有病例资料分析死亡原因，因出院记录、证人证言等现有证据可以证实吴林摔倒这一事实，医院诊断结论为吴林创伤性脑干出血，因上诉人申请调取的事项并不影响本院的事实认定和处理，本院不予准许。对于一审法院查明事实部分，本院认定如下：原审判决认定的事实属实。本院认为，本案中死者吴林生前所在单位为吴林在上诉人紫金保险湖北分公司处投保保险金额为30000元的短期健康保险和保险金额为500000元意外伤害保险，并足额缴纳了保费，保险合同已经依法成立，各方均应依约履行。一审法院认定被保险人吴林因意外导致死亡，依约判决紫金保险湖北分公司在意外伤害险项下支付保险金500000元，在短期健康保险项下支付医疗费保险金30000元，并无不当。紫金保险湖北分公司上诉称，原审认定吴林因意外事故致死属于事实认定错误，但并未提供反驳证据，其作为专业的保险公司，在保险合同履行中并未尽到及时告知理赔申请人需要进行尸检这一重要事项的义务，未对理赔申请人作出正确的指示，导致对吴林死亡原因系意外事故还是疾病产生重大争议，由此产生的不利后果应当由上诉人承担。综上所述，紫金财产保险股份有限公司湖北分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9100元，由紫金财产保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 周桂荣审 判 员 王 洪代理审判员 林璟萱二〇一七年六月十五日书 记 员 邹 娜