（2017）津0119民初659号
裁判日期: 2017-06-14
公开日期: 2017-09-06
案件名称
王念宁与中国大地财产保险股份有限公司蓟县支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
天津市蓟州区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王念宁,中国大地财产保险股份有限公司蓟县支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十四条
全文
天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0119民初659号原告：王念宁，男，1982年11月26日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：王美玲，天津法都律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司蓟县支公司，住所天津市蓟州区光明路24、25号。负责人：袁淑英，总经理。委托诉讼代理人：赵德柱，天津陈宝堂律师事务所律师。原告王念宁与被告中国大地财产保险股份有限公司蓟县支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年1月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王念宁的委托诉讼代理人王美玲，被告保险公司的委托诉讼代理人赵德柱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王念宁向本院提出诉讼请求：依法判令被告给付原告保险金138509.35元，其中医疗费31940.95元，鉴定费1318.4元，意外住院津贴5250元，伤残保险金100000元，并由被告负担诉讼费。事实和理由：2015年10月29日，原告在被告处投保了大地无忧通行意外险，保险期间自2015年10月30日至2016年10月29日止，原告向被告缴纳了足额的保险费。2016年2月9日，原告驾驶车辆行驶时与案外人于赛春驾驶车辆发生交通事故，致原告受伤。事故发生后原告被送往蓟县人民医院治疗，住院21天。原告认为原告伤情已构成伤残，故起诉。被告保险公司辩称，原告投保属实，但根据保险合同约定，医疗费应由第三者赔偿，且该交通事故判决已由法院作出且已生效，根据通行无忧意外伤害保险条款第10条、第25条的约定，不同意赔偿医疗费；对原告主张的意外住院补贴，同意给付18天，每天50元，共计900元；关于原告主张的伤残赔偿金，对鉴定结论无异议，但不同意按照原告主张的金额和比例计算，应按照保单上保险金额以及特别约定的比例进行计算，且不同意赔偿鉴定费。本院经审理认定事实如下：2015年10月29日，原告王念宁作为投保人（车牌号为津Ｂ×××××）与被告保险公司订立了大地通行无忧意外险（A款）保险合同（保单号码：PEXD20152011002000028），包括：驾乘交通工具意外伤害险，保额为100000元；驾乘交通工具意外住院医疗险，保额与第3项共用；驾乘交通工具意外门诊医疗险，保额为10000元；意外住院补贴，50元/日*180天。原告王念宁足额缴纳了保险费，被告保险公司为其出具大地通行无忧意外险（A款）保单，该保单特别约定载明：发生保险事故后，若根据条款被保险人伤残程度符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾之一的，保险人按该被保险人的意外伤害保额与各级残疾等级对应的给付比例给付保险金。伤残等级依次为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的，对应的给付比例依次为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7.5%、5%、2.5%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按100%的比例进行赔付。2016年2月9日，案外人于赛春未依法取得机动车驾驶证驾驶冀Ｂ×××××小客车，沿蓟县中昌路由北向南行驶至招商银行处，遇原告王念宁驾驶津Ｂ×××××小客车由西向东未保安全行驶至此，冀Ｂ×××××小客车前部撞击在BJ2799小客车左侧，津Ｂ×××××小客车失控后将中心护栏撞毁，造成双方车辆损坏，中心护栏损毁，王念宁受伤。事故经天津市公安局蓟县分局交通警察支队城区大队认定，于赛春负事故全部责任，王念宁不负事故责任。原告王念宁于当日至2016年3月1日住院治疗21天，共支付门诊及住院费用33259.35元。就原告王念宁因交通事故造成的各项损失，本院已于2016年11月10日作出（2016）津0225民初6276号民事判决书。2017年4月10日，经本院委托，天津市河西医院法医鉴定所出具司法鉴定意见书，参照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》之4.4条规定，认为王念宁胸部多发肋骨骨折损伤符合9级伤残。原告开支鉴定费1318.4元。对于双方当事人没有争议的上述事实，本院予以确认。本院认为，原告王念宁作为投保人与被告保险公司签订的保险合同合法有效，双方对此均无异议，本院予以确认。庭审中原告对被告保险公司主张的住院津贴900元表示认可，本院照准。本案的争议焦点主要在于：一、原告是否有权在驾乘交通工具意外住院医疗险限额内主张医疗费；二、被告保险公司应给付的意外伤害伤残保险金的具体数额；三、鉴定费是否由被告保险公司承担。关于原告是否有权在驾乘交通工具意外住院医疗险限额内主张医疗费。本院认为，中国大地财产保险股份有限公司附加通用意外医疗保险条款约定了医疗费用补偿原则，即“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”本案中，原告因交通事故受伤住院治疗，其开支的医疗费已由本院作出生效判决确认，并获得了事故第三方责任人的赔偿，故对其主张的医疗费本院不予支持。关于被告保险公司应给付的意外伤害伤残保险金的具体数额。被告保险公司对原告伤情构成9级伤残无异议，但认为应该按照保单上的特别约定计算伤残保险金，即“伤残等级依次为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的，对应的给付比例依次为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7.5%、5%、2.5%。”原告认为根据通行无忧意外伤害保险条款第6条的约定“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，原告伤情构成9级伤残，应按照20%的比例计算意外伤残保险金。本院认为，载明有特别约定的保单是由被告保险公司打印、签发并出具给原告的文件，且不存在原告签字生效的程序性要求，判断保单上载明的内容对原告是否具有约束力，关键在于判断保单上所载明的内容是否属于双方当事人的合意。本案中，保单上特别约定的内容与保险条款不一致，而被告保险公司并未提交证据证明保单上载明的特别约定是与原告通过个别磋商而形成的合意，因此不能成为保险合同的组成部分，对于原告不产生约束力。对被告保险公司主张的计算方式本院不予支持，应按照保险条款约定的给付比例即20%计算意外伤残保险金。关于意外伤害险的保险金额，原告主张为500000元，本院认为，原告提交的保险福利计划表未加盖被告保险公司的公章，不能作为保险合同的组成部分，意外伤害险的保险金额应以保单载明的100000元为准。关于原告主张鉴定费应由被告保险公司承担，本院认为，鉴定费不属于保险合同约定的赔偿范围，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定，判决如下：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司蓟县支公司给付原告王念宁保险金20900元（900元+100000元×20%），于判决生效后十日内付清。二、驳回原告王念宁其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1535元（已减半、原告已预交），由被告中国大地财产保险股份有限公司蓟县支公司负担161元，由原告王念宁负担1374元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 刘诚钧二〇一七年六月十四日书记员 赵晓敬附：（一）本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。（二）特别提示：1.当事人有上诉请求的，可在接到判决书之日起十五日内，持本院判决书到天津市第一中级人民法院缴纳相应的上诉费用，将上诉费收据及上诉状和上诉状副本交付本院。（天津市第一中级人民法院地址：天津市南开区南马路188号）。2.双方当事人在上诉期内均不上诉的，本判决发生法律效力，如义务人未在规定期间内履行判决义务的，权利人在二年内申请法院强制执行。 关注公众号“”