（2017）鄂06民终1052号
裁判日期: 2017-06-14
公开日期: 2018-07-12
案件名称
全建敏、长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司责任保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省襄阳市中级人民法院
所属地区
湖北省襄阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
全建敏,长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂06民终1052号上诉人（原审原告）：全建敏，男，1968年2月17日出生，汉族，住湖北省钟祥市。委托诉讼代理人：杜清华，湖北隆中律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地：湖北省襄阳市七里河路2号中铁十一局六公司办公楼。负责人：洪向阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：叶敏，女，该公司员工。上诉人全建敏与被上诉人长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称长安保险襄阳公司）保险合同纠纷一案，上诉人不服高新技术产业开发区人民法院（2016）鄂0691民初2086号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人全建敏及其委托诉讼代理人杜清华，被上诉人的委托诉讼代理人叶敏参加了诉讼。本案现已审理终结。全建敏上诉请求：判决被上诉人向上诉人增加赔付意外伤害险的保险金10万元，赔付意外医疗险保险金2万元；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.原审法院根据《中国保监会关于人身保险残疾程度与保险金给付有关事项的通知》和《人身保险伤残评定标准》为依据计算的上诉人的意外伤害险的保险金额是错误的，根据该伤残标准计算，上诉人左下肢伤残等级为7级，应赔付8万元（20万×40%）的保险金，上诉人口腔损伤及牙齿缺失的情况构成7级伤残，也应赔付8万元（20万×40%）的保险金，两者相加保险公司应当赔付共计16万元的以外伤害保险金，即在一审判赔的基础上增加10万元。2.上诉人因该事故所花费的医疗费为90582.88元，加上后续治疗费70000元，共计16万余元，被上诉人应当在保险赔付额范围内赔付意外医疗险的保险金2万元。保险条款第六条第七款是格式条款，保险公司未依法履行释明义务，不能依此条款拒赔，且该条款加重投保人责任，排除对方主要权利，是无效条款，受益人也并不知晓该条款的法律后果。长安保险襄阳公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。全建敏向一审法院起诉请求：1.判令被告长安保险襄阳公司向原告全建敏支付保险理赔款274484.88元（医疗费90582.88元、护理费15355元、误工费40983元、住院伙食补助费940元、营养费3600元、伤残赔偿金119024元、精神损害抚慰金4000元）；2.诉讼费由被告长安保险襄阳公司负担。一审法院认定事实：2012年12月21日，襄阳市中合物流有限责任公司（以下简称中合物流公司）作为投保人为给天宇通公司提供劳务的原告全建敏等投保了团体意外伤害保险，被告长安保险襄阳公司同意承保并出具保险单及被保险人名单。保险期间自2012年12月22日零时起，至2013年12月21日二十四时止，意外伤害保险每人保额为200000元，附加团体意外伤害医疗保险每人保额为20000元。意外伤害险保险责任主要约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《给付表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后残疾程度在《给付表》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表》所对应的残疾保险金。意外伤害医疗保险责任主要约定：被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三人赔偿的部分，保险人不承担保险责任。2013年1月1日9时50分，原告全建敏驾驶临时牌号为鄂Ｆ×××××号货车往云南省昆明市运送汽车，当行至云南省昆明市西山区碧鸡关村附近时，原告全建敏下车寻找在前面洗车的同行送车的鄢在瑞时，发生交通事故。2013年2月4日，云南省昆明市公安局交警支队九大队对本次交通事故做出昆交公认字【2013】第00041号《道路交通事故认定书》，该事故认定书记载：曹建恒驾驶车牌号为云Ａ×××××号长安小型轿车由昆明市西山区翠峰花园小区前往安宁市。途中，曹建恒驾车沿昆明市320国道由东向西方向车行道由东向西行驶至碧鸡关村附近路段时，恰遇其车前有行人全建敏由右至左步行横过320国道车行道，由于事前曹建恒在驾车过程中对车前情况观察注意不足，致全建敏倒地受轻伤，曹建恒所驾车部分损坏，造成人员受伤的道路交通事故。事故发生后，曹建恒未保护现场、抢救受伤人员，也未向公安机关交通管理部门报警，而驾驶肇事车辆由现场逃逸，后被我队查获。曹建恒的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第二款及第七十条第一款之规定，确定曹建恒担此次事故的全部责任，全建敏无责。原告全建敏受伤后被送往云南省公安边防总队医院进行救治，住院治疗32天，于2013年2月1日出院。2013年2月6日，原告全建敏在襄阳市中医医院进行治疗，并于次日入住该院，住院15天，于2013年2月22日出院。2013年7月1日，经原告全建敏委托，云南正大法医司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，认定：原告全建敏下肢伤残等级为九级，牙齿伤残等级为十级，误工日为270日，护理日为180日，后期医疗费用为7万元。另查明，原告全建敏提供的《团体意外伤害保险单》上载明“主险为意外伤害保险，附加险为意外伤害医疗保险；”被告长安保险襄阳公司提供的《团体意外伤害保险单》记载“投保人声明：本投保人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”保单签收回单上记载：“长安保险湖北分公司：本被保险人（投保人）已经阅读你公司的保险条款，特别是黑体字标注部分的条款和免责条款、特别约定、免赔率、免赔额等内容，对你公司的条款内容的说明、提示以及被保险人（投保人）义务和保险单的内容完全理解，没有异议，保单核对无误，现予以签收。”中合物流公司分别在该投保单的投保人签章处盖章。被告长安保险襄阳公司提供的《给付表》将人身伤害按照“残疾程度”（34种伤情）分为“七个等级”，每一等级对应相应的给付比例，其中“第一级”的给付比例为100%，逐级下调相应给付比例至“第七级”的给付比例为10%。云南正大法医司法鉴定中心对全建敏伤残等级出具司法鉴定意见中分别评定的九级伤残、十级伤残情形在《给付表》的“伤残程度”栏列出的伤情项目中没有对应项。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）下发关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发［2013］46号），明确该通知于下发之日起执行，且保监会《关于继续使用的通知》（保监发［1999］237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。原告全建敏的伤残情形在《人身保险伤残评定标准》中对应的伤残程度分别为九级、十级，保险金给付比例分别为20%、10%。一审法院认为：被告长安保险襄阳公司同意为被保险人全建敏承保意外伤害险、意外医疗险，保险合同不违反国家法律及行政法规的强制性规定，合同成立并生效。双方均应按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。原告全建敏作为被保险人，在保险期间发生意外事故，导致伤残，属于意外伤害险的承保范围，被告长安保险襄阳公司应当承担保险责任。被告长安保险襄阳公司辩称，对原告全建敏要求赔偿的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；支出的医疗、医药费用中依法应由第三人赔偿的部分，保险人不承担保险责任。因《意外伤害医疗保险条款》第六条第（六）项约定：“被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；第（七）项约定：“被保险人支出的医疗、医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，”保险人不承担保险责任。且被告长安保险襄阳公司提供了投保人中合物流公司在投保人声明下方盖章的投保单，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，可以认定被告长安保险襄阳公司针对保险合同条款已尽到明确说明义务，该条款对双方当事人均具有法律效力。原告全建敏因本次意外事故支付的医疗费依照合同约定应由第三者进行赔偿，被告长安保险襄阳公司辩称的理由成立，原审法院予以采纳。被告长安保险襄阳公司辩称，原告全建敏的伤残等级对应为9级，按照保险金给付比例为20%即40000元。原审法院经审查认为，参照2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》，原告全建敏的伤残程度分别为九级、十级，同时依据保险条款中关于“被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额”的约定，被告长安保险襄阳公司应当赔付原告全建敏意外伤害险的保险金为（200000元×20%）+（200000元×10%）=60000元。被告长安保险襄阳公司辩解的理由与合同约定不符，原审法院不予采纳。原告全建敏要求被告长安保险襄阳公司向其支付保险理赔款274484.88元的诉讼请求，除经原审法院核实的部分，法院予以支持外，其余部分原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起15日内赔付全建敏保险金60000元；二、驳回全建敏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5416元，全建敏负担4516元，长安责任保险股份有限公司襄阳中心支公司负担900元。二审中，双方当事人均对一审认定的事实没有异议。上诉人全建敏向我院提交收据证实其于2012年12月21日向中合物流公司交纳660元保险金，被上诉人长安保险襄阳公司认为该收据与本案无关联性，真实性存疑。本院认为，该收据上并无中合物流公司盖章确认，且该证据于本案一审时并未提交，不属于新的证据，故证据本院不予采纳。对于一审法院查明事实部分，本院认定如下：原审判决认定的事实属实。本院认为：中合物流公司作为投保人为上诉人全建敏在被上诉人长安保险襄阳公司处投保了保险额度为20万元的意外伤害保险和保险额度为2万元的附加团体意外伤害医疗保险，保险合同已成立，各方当事人均应依约、依法履行。全建敏作为被保险人和受益人，在发生保险事故后有权向保险人即长安保险襄阳公司要求依约赔付。原审法院依照双方合同约定，以及中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》和同年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，根据全建敏因本次事故造成身体两处分别构成九级、十级伤残的事实，判令长安保险襄阳公司在团体意外伤害保险项下依约赔付6万元保险金符合法律及双方合同约定，并无不当。上诉人全建敏提出根据伤残标准计算，上诉人左下肢及口腔损伤、牙齿缺失两处伤残等级均为七级，保险公司应当赔付共计16万（20万×40%+20万×40%）元的意外伤害保险金。全建敏一审提交的伤残等级鉴定显示全建敏的两处损伤分别为九级、十级，且全建敏对一审查明其因事故造成九级、十级两处伤残的事实并无异议，该上诉理由与查明的事实不符，故不能成立，本院不予采纳。全建敏还提出，长安保险襄阳公司未就保险条款第六条第七款向其履行法定释明义务，故不能依据此条款拒赔其因本次事故所花费的医疗费。一审已查明长安保险襄阳公司已就免责条款向保险人中合物流公司履行了提示和明确说明义务，全建敏作为该保险合同的被保险人和受益人，不是保险人依法履行提示和明确说明义务的对象，故《意外伤害医疗保险条款》第六条第（七）项对双方均发生效力，长安保险襄阳公司依此条款拒赔意外伤害医疗保险项下，应由侵权的第三者赔偿的医疗、医药费用，符合双方合同约定，故上诉人的该上诉理由亦不能成立，本院亦不予采纳。综上所述，全建敏的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，本应由全建敏负担，鉴于其符合《诉讼费用交纳办法》第四十五条第一项、第三项规定的情形，本院准予免交二审案件受理费。本判决为终审判决。审 判 长 周桂荣审 判 员 王 洪代理审判员 林璟萱二〇一七年六月十四日书 记 员 邹 娜