（2017）粤1322民初1590号
裁判日期: 2017-06-13
公开日期: 2017-08-03
案件名称
曾国清与中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
博罗县人民法院
所属地区
博罗县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曾国清,中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省博罗县人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1322民初1590号原告：曾国清，男，汉族，1970年12月15日出生，地址：广东省博罗县。委托代理人：张秀武，系广东法村律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司。住所地：广东省惠州市江北16号小区双子星国际商务大厦*座**层A2101、A2102、A2106、A2110，*座**层A2。法定代表人：郭伟超。委托代理人：吴玉梅，系广东瀛仁律师事务所律师。原告曾国清诉被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员赖瑜平独任审判，公开开庭进行了审理。原告代理人张秀武、被告代理人吴玉梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾国清诉称，2015年6月17日，投保人博罗县雄旺建材厂为原告(被保险人)向被告购买由被告承保的“团体意外伤害保险”，保险费每年为12954元，被告向投保人博罗县雄旺建材厂出具了被告盖章的保险单以及保费发票，保险期间为2015年6月18日0时至2016年6月17日24时。2016年4月11日17时30分许，被保险人原告发生保险事故，徐海华驾驶重型自卸货车从利山石场往金龙大道方向行驶，行至利山石场一斜坡处时，车辆制动发生故障导致车辆失控，与同方向行驶由原告曾国清驾驶的重型自卸货车发生追尾碰撞，造成原告曾国清受伤及两车损坏的交通事故。经博罗县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》确定，徐海华负事故全部责任，原告曾国清不负事故责任。事故发生后，原告被送住博罗县公庄镇卫生院进行抢救，花去医疗费共559.5元，因伤势严重当天被送往惠州中心人民医院治疗，住院时间为2016年4月12日至2016年4月28日，即住院16日，花去医疗费12225.4元，此后花去相关检查费176.6元。以上费用合计12961.5元。2016年7月20日，原告到广东惠中法医临床司法鉴定所接受鉴定，鉴定结果为1．原告所受损伤与本次交通事故有直接的因果���系；2、原告胸部损伤致右侧第11、12肋及左侧第7-9肋骨腋段骨折，共计5肋骨折，构成十级伤残；3、原告受伤后的营养期60日，护理期60日。原告认为，投保人已经履行了缴纳保险费的义务，被告也将保险单交付给了投保人，保险合同已成立，保险合同合法有效，应当受到法律的保护，原告向被告索要赔付的保险金时，被告拒不支付。为维护原告合法权益，特诉至贵院,请求：1、判令被告在其意外身故、残疾保险限额内支付原告69514.4元；2、判令被告在其意外医疗费用保险限额内支付原告12961.5元；3、判令被告在其意外住院津贴限额用支付原告1600元；4、判令被告承担本案诉讼费用。原告向本院提交了以下证据：原告身份证、企业信息公示系统查询、运输从业资格证、驾驶证、行驶证、团体意外伤害保险发票、保险单、道路交通事故认定书、惠州中心人民医��疾病证明书、出院小结、入院记录、医疗发票、费用明细清单、司法鉴定意见书、司法鉴定费、户籍证明、劳动合同、收入证明、工资表。被告中国人民财产保险股份有限公司惠州分公司答辩称，一、原告的请求已经通过交通事故获得赔偿，获得全部的损害赔偿，原告不应重复请求赔偿。根据附加意外伤害医疗保险条款2009版第2.2条补偿原则，被保险人通过任何途径获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。残疾保险金的给付比例根据保险团体意外伤害条款第8.4条，人身保险伤残评定标准是指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定于保险金给付比例标准中保协发{2013年88号}《关于印发人身保险伤害配损的通知》，所以本案的原告伤残评定结论，是依据道路交通依据受伤人员伤残的标准来评定的，于意外伤害保险合同条款约定不符，故请求法庭驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交了以下证据：《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》。经审理查明，2016年4月11日17时30分许，被保险人原告发生保险事故，案外人徐海华驾驶重型自卸货车从利山石场往金龙大道方向行驶，行至利山石场一斜坡处时，车辆制动发生故障导致车辆失控，与同方向行驶由原告曾国清驾驶的重型自卸货车发生追尾碰撞，造成原告曾国清受伤及两车损坏的交通事故。经博罗县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》确定，徐海华负事故全部责任，原告曾国清不负事故责任。事故发生后，原告住院16天，花费医疗费12954.5元。2016年7月20日，原告到广东惠中法医临床司法鉴定所接受鉴定，鉴定结果为1.原告所受损伤与本次交通事故有直接的因果关系;2、原告胸部损伤致右侧第11,12肋及左侧第7-9肋骨腋段骨折，共计5肋骨折，构成十级伤残。2016年12月20日，本院对上述交通事故作出（2016）粤1322民初4100号民事判决书，判令：一、限中国人民财产保险股份有限公司惠州分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，在其承保的重型自卸货车交强险赔偿限额内赔偿曾国清的损失共101914.4元。二、限中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，在其承保的重型自卸货车第三者商业责任险限额内赔偿曾国清的损失6554.5元。上述赔偿中包含原告因该次交通事故所造成的医疗���损失12954.5元。另查明，2015年6月17日，投保人博罗县雄旺建材厂为原告向被告购买由被告承保的“团体意外伤害保险”，保险费每年为12954元，被告向投保人博罗县雄旺建材厂出具了被告盖章的保险单以及保费发票，保险期间为2015年6月18日0时至2016年6月17日24时。原告曾国清为城镇居民户口，且在城镇工作、消费、生活。本院认为，原、被告之间形成团体意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，应认定合法有效。原告在保险期内发生交通事故，遭受意外伤害，故根据保险条款，被告应予承担保险责任。关于原告请求的医疗费12961.5元，由于本院做出的（2016）粤1322民初4100号民事判决书已对该次交通事故中原告的医疗费损失做出处理，该费用已由肇事车辆的保险公司全额赔偿，故对于原告的该项诉请，本院不予支持。关于原告请求的残疾保险金69514.4元及意外住院津贴1600元，被告答辩称伤残等级认定及残疾保险金赔偿比例应根据保险团体意外伤害条款中的约定进行认定及支付，意外住院津贴也应扣除三天的免赔日数予以计算，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，该约定条款在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中涉及的团体意外伤害保险合同中，并未对相关条款进行明显提示或明确说明，故对于被告的该项答辩，本院不予采纳。经计算，原告的伤残赔偿金为69514.4元（因原告曾国清是居民户口，伤残赔偿金应按城镇标准计算，即34757.2元/年×20年×10%）、意外住院津贴为1600元（原告住院16天，即100元/天×16天），合计71114.4元（1600元＋69514.4元），该款由被告中国人民财产保险股份有限公司惠州分公司在意外身故、残疾保险限额300000元范围内赔偿原告69514.4元，在意外住院津贴限额18000元内赔偿原告1600元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，在其承保的团体意外伤害险赔偿限额内支付原告曾国清71114.4元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费951元，由原告曾国清负担150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担801元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判员 赖瑜平二〇一七年六月十三日书记员 廖建文 微信公众号“”