（2016）桂01民终5127号
裁判日期: 2017-06-13
公开日期: 2017-12-04
案件名称
泰康人寿保险股份有限公司广西分公司、石梨人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区南宁市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
泰康人寿保险股份有限公司广西分公司,石梨
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）桂01民终5127号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司广西分公司，住所地：南宁市青秀区中柬路9号利海.亚洲国际5号楼。主要负责人：张慧斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：诸葛晴晴，该公司职员。委托诉讼代理人：黄维民，该公司职员。被上诉人（原审原告）：石梨，女，1967年6月14日出生，壮族，住南宁市兴宁区，委托诉讼代理人：林晓发，广西宏桂律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司广西分公司(以下简称泰康人保广西公司)因与被上诉人石梨人身保险合同纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2015）青民二初字第2166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月16日立案后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，通知双方当事人于2017年5月9日到庭进行询问。上诉人泰康人保广西公司的委托诉讼代理人诸葛晴晴，被上诉人石梨的委托诉讼代理人林晓发到庭参加诉讼。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。泰康人保广西公司上诉请求：1、依法撤销南宁市青秀区人民法院(2015)青民二初字第2166号民事判决；2、驳回石梨的诉讼请求；3、一、二审诉讼费用由石梨承担。事实和理由：一、原审认定事实不清，关键事实认定错误。1、原审法院认为“从保单号07353502《个人寿险投保单》中‘询问事项’第7项‘是否患有、被怀疑患有肿物’的选项被勾选为‘否’的内容看，该投保单反映健康告知不实。但因《个人寿险投保单》的内容均由电脑打印形成，不是石梨自行勾选，仅凭投保单反映的健康告知不实不能认定石梨因重大过失不履行如实告知义务”该事实与客观情况完全不符，是错误的认定。根据《电子投保申请确认书》第九款特别声明(请勾选)第3款“投保人、被保险人确认贵公司相关联的投保单(电子版)中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误”为石梨本人亲自勾选，非电脑打印，此亲自勾选的行为应视为已阅读并知悉对前述《个人寿险投保单》中‘询问事项’所有内容的确认，是投保人石梨的真实意思表示。投保人石梨作为完全民事行为能力人，具有判断确认并对自身言行承担法律责任的能力，其对特别声明的亲自勾选及签名确认足以证明投保人石梨隐瞒重要事实，不履行如实告知义务此外，根据投保人石梨的2014年3月22日医院诊断“B超右乳低回声结节，左乳增生结节，双乳小叶增生。2014年4月1日的广西壮族自治区人民医院的超声诊断报告单的超声提示内容为：右乳实性肿块，Ca?，左乳腺低回声结节，右乳导管扩张。投保人于2014年4月21日向我司投保全能保B款两金保险。投保人从医院确诊为右乳实性肿块，Ca?到投保我司全能保，不足一个月时间，投保人具有带病投保的故意。二、原审适用法律错误。原审法院依据《保险法》第十六条第六款、《保险法》司法解释二第七条之规定认定我司明知投保人身体不适却予以承保，视为我司同意承担此保险风险，适用法律错误。1、根据原审法院查明事实《代理人展业经过询问笔录》询问6中“投保人告知曾体检过，医生告之无明显问题，当时未发现其身体和精神上有明显异常。”这里代理人的转述可佐证投保人故意隐瞒已患右乳肿块的事实。其次，《代理人展业经过询问笔录》询问9中，投保人曾提出身体不适，但具体何处不适并未告知。依照常识推理，依顺序询问6中投保人已表示医生告之无明显问题，身体无明显异常，再到询问9投保人表示身体不适，通常理解为投保人告知的身体不适为小问题，例如工作疲劳的身体不适，而简单的身体不适并非属于保险事故，原审法院将“身体不适”类推解释为’保险事故’是法律所禁止的。泰康人保广西公司在承保时并未知悉投保人未如实告知患病的事实，且原审法院无证据证明泰康人保广西公司已经知道投保人未如实告知情况，仅凭推理认定泰康人保广西公司知悉无法律依据且适用《保险法》第十六条第六款、《保险法》司法解释二第七条之规定认定我司承担保险责任，适用法律错误。2、根据《保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故，投保人石梨与泰康人保广西公司所订立的保险合同订立于2014年4月21日，而投保人石梨被诊断为：右乳实性肿块，Ca?(怀疑癌细胞)，左乳腺低回声结节，右乳导管扩张的时间为2014年4月1日，早于合同成立之前。因此，右乳肿物(乳腺浸润性微乳头状癌这一疾病对于投保人石梨而言，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于其具有确定性和现实性因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。综上所述，泰康人保广西公司认为，一审法院事实认定不清，关键事实错误，适用法律错误。石梨辩称，一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，证据充分，请求二审法院驳回泰康人保广西公司的上诉请求，维持一审判决。一审法院认定事实：2014年4月21日，石梨以其为被保险人向泰康人保广西公司投保泰康全能保B款两全保险及附加重大疾病保险，石梨签署了《电子投保申请确认书》，该确认书载明：一、投保人确认泰康人保广西公司已提供所投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、免除保险人责任的条款及特别注意事项做了提示和明确说明。二、投保人、被保险人确认本次签署的《电子投保申请确认书》信息与通过电子化投保提交的（投保单号07353502）投保单（电子版）信息，均为投保人、被保险人自愿提供的真实信息且两者完全一致。五、投保人、被保险人确认在电子投保单中的告知均为如实告知，并同意泰康人保广西公司可以对投保人及被保险人进行医疗评估及测试，并将该评估或测试结果作为审核投保申请及与本投保申请有关的理赔申请依据。八、投保人、被保险人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人查询、复印任何与投保人及被保险人健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料。九、特别声明：3、投保人、被保险人确认泰康人保广西公司相关联的投保单（电子版）中健康、财务及及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。石梨在对应“是”的选项中进行勾选，并在投保人签名处签名确认。编号为07353502的《个人寿险投保单》的内容全部由电脑打印形成，其中“询问事项”第7项为“您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病：H癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、××、皮肤疾病、任何包块或肿物等？”该对应选项被勾选为“否”。泰康人保广西公司依据石梨的投保请求签发了保险单，载明：保单号码为07353502，代理人为何武，附加重大疾病保险的保险金额为200000元，保险合同生效日为2014年4月22日。《泰康附加全能保B款重大疾病保险条款》第2.3条载明：在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：……本附加合同生效之日起180日后，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下在保险单上载明的保险金额。释义第10.7条载明：初次确诊，指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。上述保险合同签订后，石梨向泰康人保广西公司支付了相应保险费。2015年7月21日，石梨以其被确诊患乳癌为由向泰康人保广西公司申请理赔。2015年8月5日，泰康人保广西公司作出一份《理赔决定通知书》，以石梨投保时未如实告知已患“右乳实性包块，Ca？”为由不同意承担保险责任，并解除保险合同，全额退还保费。石梨签收了上述《理赔决定通知书》。2015年8月20日，泰康人保广西公司通过银行转账的方式向石梨退还保险费18800元。后，双方因理赔事宜发生争议，石梨遂诉至一审法院请求：1、泰康人保广西公司向石梨支付重大疾病保险金200000元；2、一审诉讼费用由泰康人保广西公司承担。另查明，石梨在广西区医院体检日期为2014年3月22日的《体检报告》载明：1、B超，右乳低回声结节，性质待定：乳腺B超出现低回声区需注意与乳腺癌鉴别，故对于接近或超过10mm的病变，尤其是伴有钙化者均应进一步检查，以明确确诊，请您及时到肝胆腺体外科门诊就诊。2、左乳增生结节。3、双乳小叶增生。石梨在广西区医院诊断时间为2014年4月1日的《超声诊断报告单》载明：右乳实性肿块，Ca？建议超声造影；左乳腺低回声结节，考虑局限性增生；右乳导管扩张。广西区医院于2015年7月8日出具的《入院记录》载明：石梨自诉1年余前体检时发现右侧乳腺有2*2cm大小肿物，当时未予处理，此后发现肿物呈进行性增大，现大小为4*4cm，遂至该院就诊。2015年7月23日，广西区医院出具一份《疾病诊断证明书》，诊断石梨为右乳腺浸润性微乳头状癌。还查明，泰康人保广西公司于2015年8月18日对本案保险合同的代理人何武进行询问并形成《代理人展业经过询问笔录》，何武称投保单是由石梨在民主路阳光新城旁的一个休闲处亲自填写的，当时其已按投保单健康告知事项内容详细询问被保险人的健康情况，当时石梨告知之前曾体检过，医生告之无明显问题。其当时未发现石梨身体和精神上有明显异常；石梨投保时曾提出身体不适，但具体是何处不适并未告知。一审法院认为，石梨向泰康人保广西公司投保泰康全能保B款两全保险及附加重大疾病保险，泰康人保广西公司同意承保并签发相应保险单，双方之间成立保险合同关系。该保险合同合法有效，受法律保护。泰康人保广西公司以石梨投保时未履行如实告知义务为由认为其已解除保险合同并不承担保险赔偿责任。对此认为，根据广西区医院2014年4月1日作出的《超声诊断报告单》，石梨在投保前即已知晓其右乳实性肿块的病情，而从编号为07353502的《个人寿险投保单》中“询问事项”第7项“是否患有、被怀疑患有肿物”的选项被勾选为“否”的内容来看，该投保单反映的健康告知不实。但根据保险代理人何武在《代理人展业经过询问笔录》的陈述，石梨投保的地点位于民主路阳光新城旁的休闲处，结合编号为07353502的《个人寿险投保单》的内容均由电脑打印形成的情况来看，难以认定健康询问事项中的内容是由石梨本人当场勾选，石梨关于投保单的询问事项是由保险代理人事先印制后再交由其签名确认的陈述更符合常理。因本案投保单的健康询问事项是保险公司事先印制而不是由石梨自行勾选，故仅凭投保单反映的健康告知不实不能认定为石梨故意或因重大过失不履行如实告知义务。由于法律并未规定投保人如实告知的方式仅限于书面告知，保险代理人何武认可石梨已告知在投保前曾体检及身体不适的事实，虽然何武陈述石梨未告知身患疾病的具体症状，但保险公司业务员具备保险专业知识上的优势，其在得知石梨投保前曾体检及身体不适的情况下，未要求石梨出示体检报告，也未进一步询问石梨身体不适的具体情况，没有尽到保险合同订立过程中的审慎审查义务。退一步说，石梨已在《电子投保申请确认书》中授权泰康人保广西公司可以从任何单位、组织和个人查询、复印任何与投保人及被保险人健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料，泰康人保广西公司在明知石梨身体不适却未进一步核实石梨的健康状况是否足以影响其承保决定的情况下，未尽保险人对保险风险的必要调查职责，仍然接受石梨的投保申请并收取保险费，应视为泰康人保广西公司愿意承担此风险。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”之规定，泰康人保广西公司以石梨未履行如实告知义务为由主张保险合同已经解除的理由于法无据，不予采纳，泰康人保广西公司仍应向石梨承担支付重大疾病保险金的义务。本案保险合同约定的重大疾病保险金为200000元，扣除泰康人保广西公司已支付的18800元，其还应向石梨赔付保险金181200元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、泰康人保广西公司应向石梨赔付重大疾病保险金181200元；二、驳回石梨的其他诉讼请求。一审案件受理费2150元，由石梨负担202元，由泰康人保广西公司负担1948元。本院二审期间，当事人对一审查明事实没有异议，也没有提交与案件事实有关联的新证据，本院对一审查明的事实依法予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”从案件事实来看，石梨于2014年3月22日在广西区医院做体检，《体检报告》载明：1、B超，右乳低回声结节，性质待定：乳腺B超出现低回声区需注意与乳腺癌鉴别，故对于接近或超过10mm的病变，尤其是伴有钙化者均应进一步检查，以明确确诊，请您及时到肝胆腺体外科门诊就诊。2、左乳增生结节。3、双乳小叶增生。石梨又于2014年4月1日到广西区医院就诊后，广西区医院出具的《超声诊断报告单》载明：右乳实性肿块，Ca？建议超声造影；左乳腺低回声结节，考虑局限性增生；右乳导管扩张。之后，石梨于2014年4月21日向泰康人保广西公司投保泰康全能保B款两全保险及附加重大疾病保险。该事实表明，石梨已经明知身体有疾病仍向泰康人保广西公司投保又未如实告知泰康人保广西公司，应认为主观上有故意隐瞒疾病的过错。但，石梨与泰康人保广西公司订立保险合同时，泰康人保广西公司已详细询问了石梨的健康情况，石梨也已告知之前曾体检过并提出身体不适，且石梨在《电子投保申请确认书》中同意泰康寿险广西公司可以对石梨进行医疗评估及测试，并授权泰康人保广西公司可以从任何单位、组织和个人查询、复印任何与石梨健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料。而泰康人保广西公司对此并没有对石梨曾体检过并提出身体不适作审慎审查，即确认同意石梨的投保并收取相应保险费，之后，泰康人保广西公司应当知道石梨的身体状况不符合投保条件，但泰康人保广西公司对石梨健康情况没有作进一步核实，对石梨未履行如实告知义务在法定期限内行使合同解除权。为此，泰康人保广西公司与石梨之间产生的保险合同法律关系对双方具有约束力，受法律保护，泰康人保广西公司应承担相应的保险责任。一审法院根据案件事实和相关法律的规定作出的判决并无不当，本院应予维持。综上所述，泰康人保广西公司上诉请求理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚及适用法律正确，本院予以维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元（上诉人泰康人寿保险股份有限公司广西分公司已预交），由上诉人泰康人寿保险股份有限公司广西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 仇彬彬审判员 陈红恩审判员 陈 健二〇一七年六月十三日书记员 林 菲 关注公众号“”