（2017）川06民终869号
裁判日期: 2017-06-13
公开日期: 2018-07-12
案件名称
上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀与被上诉人中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省德阳市中级人民法院
所属地区
四川省德阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
邱天玉,陈晓红,陈龙户,饶弟秀,中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川06民终869号上诉人（原审原告）：邱天玉，女，生于1961年10月25日，汉族，住什邡市。上诉人（原审原告）：陈晓红，女，生于1984年10月15日，汉族，住什邡市。上诉人（原审原告）：陈龙户，男，生于1936年7月11日，汉族，住什邡市。上诉人（原审原告）：饶弟秀，女，生于1938年12月4日，汉族，住什邡市。共同委托诉讼代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司，住所地四川省德阳市岷江西路一段122号。主要负责人：王东平，该公司总经理。委托诉讼代理人：周学玲，四川明炬（什邡）律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭金富，四川明炬（什邡）律师事务所律师。上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称“人寿保险德阳分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服四川省什邡市人民法院(2017)川0682民初262号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年5月12日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀上诉称：请求二审法院依法改判原审判决，支持被上诉人向上诉人支付陈吉明意外身故保险金60000元、医疗费3000元，合计63000元；上诉费用由被上诉人承担。事实及理由：一审法院将保修单载明的“+”认定为“÷”是错误的，应当对被保险人作出有利的解释；原判认为无法区分死亡原因是错误的；被上诉人提交的理赔告知书、拒赔通知书、三份调查笔录及以往病例均不能达到免赔的目的；由于原判认定事实有误，判决被上诉人承担40%责任有损上诉人的权利。被上诉人人寿保险德阳分公司答辩称：原判保修单的“+”认定为“÷”是正确的；上诉人放弃尸检，缺乏证据证实投保人陈吉明是因意外致死的；病例上有很多以往疾病，死亡记录、死亡诊断书均不能说明陈吉明是因意外致死的。请求维持原判。邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀向一审法院诉称：1.判令被告向原告支付陈吉明意外身故保险金60000元、医疗费3000元，合计63000元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2015年12月5日原告邱天玉及其夫陈吉明在被告处投保了“城乡居民小额保险”，保险期限为2016年1月1日0时至2016年12月31日24时止，意外身故保险金限额为60000元、意外医疗费限额为3000元。2016年9月8日中午，陈吉明在家中行走时意外摔伤，即送什邡市人民医院救治，经诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、胸12级腰2椎体压缩性骨折、头部软组织挫伤等”。次日，行脾切除术后转入ICU监护室继续治疗，后因治疗无效于2016年9月12日死亡，住院期间产生医疗费19367.87元。原告向被告申请理赔，但被告拒绝支付保险金。一审法院查明，2014年3月和2015年3月，陈吉明曾因患“2型糖尿病、类风湿关节炎、干燥综合征、慢性浅表性胃炎、胸12椎体压缩爆裂性骨折、骶尾部、双侧髋关节、双侧坐骨结节多发褥疮”等多种疾病在什邡市人民医院住院治疗。2015年12月5日原告邱天玉及其夫陈吉明在被告处交纳100元投保了以家庭为单位的“城乡居民小额保险”，保险期限为2016年1月1日零时至2016年12月31日24时止，意外身故保险金限额为60000元、意外医疗费限额为3000元。2016年9月8日，陈吉明亲属称发现其摔倒在家中，即送什邡市人民医院救治，经医院诊断发现陈吉明多发肋骨骨折、外伤性脾破裂。次日，医院对陈吉明行脾切除术后，转入ICU监护室继续治疗，之后陈吉明病情加重，出现多器官功能不全，经抢救无效于2016年9月12日死亡，医院在死亡通知书和死亡记录中分别载明：死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明住院期间产生医疗费19367.87元（其中农保支付7747.20元、自付11620.67元）。四原告对医院诊断无异议，并向被告报案，被告于2016年9月12日查勘现场后，认为需尸检查明陈吉明是否意外伤害致死，但原告邱天玉、陈晓红签署不同意尸检的意见。2016年9月13日，四原告将陈吉明火化。此后，四原告向被告申请理赔，被告以不能确定死亡原因为由拒赔。四原告诉至法院，主张权利。另查明，死者陈吉明系原告陈龙户、饶弟秀之子，原告邱天玉之夫，原告陈晓红之父。一审法院认为，本案争议焦点为：一、本案保险意外身故保险金限额是60000元，还是30000元？意外医疗费限额是3000元，还是1500元？二、陈吉明的死亡是否属于意外伤害死亡？保险公司是否应支付保险金？一审法院认为，原告邱天玉及其夫陈吉明在被告处投保的“城乡居民小额保险”，被告向其出具的保险服务卡，能够表明双方之间建立了保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，应为合法有效。合同未指定身故保险金受益人，被保险人陈吉明死亡后，保险金作为被保险人的遗产，四原告作为被保险人陈吉明的配偶、子女、父母法定第一顺序继承人有权依据合同约定，请求被告依照《中华人民共和国继承法》的规定，履行给付保险金的义务。针对争议焦点一，“城乡居民小额保险”系以投保人家庭为单位的小额保险，在保险服务卡中的保障范围一栏备注有“每一户家庭最多投保3份、单人最多一份，多保无效”文字中，每一被保险人的保险金额处载明有意外身故保险金“60000元+本服务卡合计参保人数”、意外伤害医疗费保险金“3000元+本服务卡合计参保人数”，对此被告委托诉讼代理人称数学符号印刷错误，应为除号。因为本案保险产品的设计，是以家庭为单位保险，每户所交纳保费均为100元，若以家庭成员每人按60000元和3000元来计算意外身故保险金和意外医疗费限额，显然违背公平原则；若以“+”来计算，则违反数学原则，不同单位的数据无法相加；所以，数学符号为除号更符合本案保险产品的实际，本院对被告的辩解意见予以采纳，本案保险每一投保人的意外身故保险金限额为30000元（60000元÷2人），意外医疗费限额为1500元（3000元÷2人）。针对争议焦点二，本案所涉城乡居民小额保险合同中的意外，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的事件，本案陈吉明送医院治疗诊断为多发肋骨骨折、外伤性脾破裂，经手术后的继续治疗中陈吉明病情加重，出现多器官功能不全，抢救无效死亡，医院的死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明死亡后，未进行尸检，虽然无证据表明外伤性脾破裂是陈吉明死亡的直接原因，但因外伤性脾破裂诱发陈吉明自身多种疾病，导致多器官功能不全致死的结果发生。外伤性脾破裂系承保事故，而陈吉明自身其他疾病系免责事由，现无法区分死亡原因是外伤性脾破裂，还是其他疾病。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院酌情确定被告按40%比例向四原告支付身故保险金即12000元（30000元×40%）。而四原告主张的医疗费，因陈吉明的伤病治疗贯穿于整个医疗过程中，其费用无法区分，故根据合同约定，本院扣除四原告已从农保获得的补偿后按90%计算即10458.60元（11620.67元×90%），已超出意外医疗费1500元的限额，本院按1500元予以支持。判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司应于本判决发生法律效力后十日内向原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀给付陈吉明身故的保险金12000元、医疗费1500元，合计13500元；二、驳回原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀的其他诉讼请求。二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，上诉人邱天玉及其夫陈吉明在被上诉人处投保“城乡居民小额保险”，被上诉人向其出具了保险服务卡，双方建立了保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法、有效。《城乡居民小额保险服务卡》载明：“保险责任期间，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因意外伤害身故时，中国人寿按本服务卡确定的意外伤害保险金额，给付意外伤害身故保险金后，对该被保险人的保险责任终止”；“意外伤害，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。在保险责任期间，被保险人陈吉明于2016年9月8日摔倒在家中，经医院诊断发现陈吉明多发肋骨骨折、外伤性脾破裂。次日，出现多器官功能不全，经抢救无效于2016年9月12日死亡。医院在死亡通知书和死亡记录中分别载明：死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明曾患有多种疾病，从以上诊断不能得出陈吉明系因摔倒直接导致其死亡的结论。上诉人认为陈吉明摔倒致多部位受伤是造成陈吉明死亡的原因，缺乏证据支持，原判根据陈吉明以往病情、医院的《死亡记录》酌情确定由被上诉人按40%比例向上诉人支付身故保险金符合本案实际情况，上诉人请求被上诉人人寿保险德阳分公司按保险金额全额赔偿的上诉理由本院不予支持。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”；第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。“城乡居民小额保险”是一年保险责任期的短期保险合同，以投保人家庭为单位的小额保险，凡出生28日以上、70周岁以下，身体健康的城乡居民均可作为被保险人，每一户家庭最多投保3份、单人最多一份，保险费标准为100元/份。《城乡居民小额保险服务卡》在保险范围中载明：“每一被保险人的保险金额处载明有意外身故保险金60000元+本服务卡合计参保人数、意外伤害医疗费保险金3000元+本服务卡合计参保人数”。对该内容中的“＋”符号，被上诉人称数学符号印刷错误，应为“÷”。因为本案保险产品的设计，是以家庭为单位保险，每户所交纳保费均为100元，若以家庭成员每人按60000元和3000元来计算意外身故保险金和意外医疗费限额，显然违背公平原则；若以“＋”来计算，则违反数学原则，不同单位的数据无法相加；所以，数学符号为“÷”更符合本案保险产品的实际。上诉人的辩解意见符合合同法中对于格式条款的通常理解，对于被上诉人的以上辩解意见本院予以采纳。本案保险每一投保人的意外身故保险金限额为30000元（60000元÷2人），意外医疗费限额为1500元（3000元÷2人）。本案保险事故发生后，被上诉人的工作人员向被上诉人调查相关事实、向上诉人出具理赔告知书及拒赔通知书，均为其履行赔付的职务行为。对于确定本案陈吉明死亡原因、保险公司承担的赔偿责任等均是人民法院根据当事人的陈述、陈吉明以往病情、医院出具的的《死亡记录》等事实综合进行确认。综上，上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀所提上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1375元，由上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀承担。本判决为终审判决。审判长 姚 峻审判员 贾华荣审判员 毛文婷二〇一七年六月十三日书记员 张 怡 来自：