（2017）湘0421民初424号

裁判日期: 2017-06-13

公开日期: 2017-08-03

案件名称

欧道生与中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司保险纠纷一审民事判决书

法院

衡阳县人民法院

所属地区

衡阳县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

欧道生,中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款，第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十八条第一款，第二十三条第一款

全文

湖南省衡阳县人民法院民事判决书（2017）湘0421民初424号原告：欧道生，男，1967年2月3日出生，汉族。委托诉讼代理人李军，衡阳县西渡法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司。负责人：钟飞，该公司总经理。委托诉讼代理人：蒋超，湖南纲维律师事务所律师。委托诉讼代理人：李双喜，男，1962年10月12日出生，汉族。原告欧道生与被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2017年3月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告欧道生的委托诉讼代理人李军、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人蒋超、李双喜均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告欧道生向本院提出诉讼请求：1.判令被告在人身意外伤害保险范围理赔原告50000元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年6月13日上午10时左右，原告在衡阳县库宗桥镇木田村仁冲组建房时不慎从8米高处摔下，导致身体多部位受伤，随即在衡阳县人民医院医治，后转入南华大学附属第二医院治疗，于2016年7月19日出院，后经衡阳市明正司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定伤残等级为一个捌级伤残、一个玖级伤残、一个拾级伤残，后期治疗费3000元，误工时间为伤后120天，住院期间需专人护理，为此原告于2016年11月4日申请被告在意外伤害医疗保险及意外伤害保险金额范围内予以理赔，但被告只理赔意外伤害医疗费用5000元，对于意外伤害保险理赔的申请，被告以不按保险行业伤残评定标准评定为由拒不理赔。被告对原告此次事故属意外伤害，同时在保险期内无异议。被告要求按保险行业伤残评定标准评残属于保险合同的免责条款，但被告未尽提示义务和明确的说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的第二款，被告按保险行业标准评残的条款对原告不产生法律效力，被告的拒赔理由不成立。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判准诉请。被告人寿保险公司辩称，根据保险单及《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》的规定，被保险人遭受意外伤害的给付伤残保险金应当根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按照最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。而在本案中，原告向本公司申请理赔时，并没有提供上述约定的伤残标准鉴定意见书，所以被告未向原告给付伤残保险金；原告诉请要求本公司给付50000元伤残保险金，违背双方约定的利益条款。假设原告伤残等级评定为一个捌级、一个玖级、一个拾级，根据利益条款的规定，按照最重的伤残等级进行给付，捌级伤残的伤残保险金也只有15000元。被告对保险合同的意外伤害伤残鉴定标准，应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，已尽到提示和说明义务。双方签订的合同、投保单、保险单等均对意外伤害伤残鉴定标准、理赔依据都有书面的文字提示，同时销售人员在销售产品时对所有条款向投保人作出明确说明。同时，被告已按照保险合同及利益条款的约定，依法给付原告医疗保险金5000元。综上，本案原告要求被告支付伤残保险金，应当提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的鉴定意见书，并依照双方合同约定的理赔方式计算保险金。本院经审理认定事实如下：原告欧道生在农村从事建房工作，2016年3月31日，原告欧道生在包工头莫运初承包的一处私人建房工地上从事建房工作。被告人寿保险公司的业务员在宣传保险业务，莫运初为了防范施工人员出意外，为工地上每个施工人员花150元购买一份人寿保险公司的人身保险－国寿祥泰卡（E款），莫运初在国寿祥泰卡上注明欧道生的名字，并注明投保时间是2016年3月31日，为原告欧道生所购的国寿祥泰卡卡号，随后莫运初将国寿祥泰卡交付给原告欧道生，莫运初在工地结账时为原告欧道生支付50元保险费，原告欧道生自行负担100元保险费。原告欧道生购买的国寿祥泰卡采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，该利益条款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按照最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”该国寿祥泰卡的背面还载明《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，根据该比例表，一级伤残对应的保险金给付比例为100%，意外伤害保险金额为50000×100%=50000元；八级伤残对应的保险金给付比例为30%，意外伤害保险金额为50000元×30%＝15000元。2016年6月13日上午10时左右，原告欧道生在衡阳县库宗桥镇木田村仁冲组建房时不慎从8米高处摔下，导致身体多部位受伤，随即在衡阳县人民医院医治，后转入南华大学附属第二医院治疗，于2016年7月19日出院。2016年10月1日，衡阳市明正司法鉴定所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准出具《伤残鉴定意见书》，原告欧道生的伤残等级鉴定为捌级伤残（壹个）、玖级伤残（壹个）、拾级伤残（壹个）。为此，原告于2016年11月4日申请被告人寿保险公司在意外医疗保险金额及意外伤害保险金额范围内予以理赔，被告人寿保险公司于2016年11月11日理赔意外医疗保险金额5000元，对于意外伤害保险金额理赔的申请，被告人寿保险公司以原告欧道生未按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供伤残鉴定意见书为由拒不理赔。原告主张，被告要求按保险行业伤残评定标准评残属于保险合同的免责条款，但被告未尽提示义务和明确的说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的第二款，被告按保险行业标准评残的条款对其不产生法律效力，被告的拒赔理由不成立，原告特向法院提起诉讼，请求判准诉请。本案在审理过程中，被告人寿保险公司申请对原告欧道生的伤残进行重新鉴定。2017年5月18日，原告欧道生的伤情经湖南金泰诚司法鉴定中心重新鉴定，出具《司法鉴定意见书》，原告欧道生所受损伤按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定为1个八级伤残，1个九级伤残，1个十级伤残。本院认为，本案系保险合同纠纷，原告欧道生购买被告人寿保险公司的人身保险－国寿祥泰卡（E款），双方成立保险合同关系。本案中原告欧道生的伤情经两次司法鉴定，最重的伤残均为八级伤残，原告所投的国寿祥泰卡采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，该利益条款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”被告人寿保险公司按八级伤残给付对应的意外伤害保险金额是15000元，即意外伤害保险金额50000元对应保险金给付比例30%得出。被告人寿保险公司辩称因原告欧道生未按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供伤残标准鉴定意见书，所以其公司未向原告给付伤残保险金，本院认为，被告人寿保险公司提供的国寿祥泰卡采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，该条款系格式条款，其要求投保人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定，属加重对方责任的条款，依据我国《合同法》第四十条的规定，“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”故被告人寿保险公司要求投保人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定的条款属无效条款，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险行业的行业标准，不是伤残评定的国家标准，我国现行伤残评定国家标准只有两个，一是国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》；二是国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。本案中原告欧道生的伤残不是工伤，其伤残应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行伤残评定。原告主张，被告要求按保险行业伤残评定标准评残属于保险合同的免责条款，但被告未尽提示义务和明确的说明义务，本案被告要求按保险行业伤残评定标准评残属保险责任条款，不是免责条款，且被告人寿保险公司在原告购买国寿祥泰卡后，已将国寿祥泰卡交付给原告欧道生，国寿祥泰卡上详细载明保险责任及《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，被告人寿保险公司就保险责任条款已尽告知和说明义务。综上所述，原告欧道生要求被告人寿保险公司支付意外伤害保险金额15000元，符合双方依法订立的保险合同，有事实和法律依据，依法予以支持。对于原告欧道生主张的超出的意外伤害保险金额，不符合双方保险合同的约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十八条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司应支付原告欧道生意外伤害保险金额15000元；二、驳回原告欧道生的其他诉讼请求。以上款项，限本判决书生效之日履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取计525元，由原告欧道生负担300元，被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司负担225元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。（此页无正文）审判员　　陈海岚二〇一七年六月十三日书记员　　何淑贞附：适应法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十八条保险合同应当包括下列事项：(一)保险人的名称和住所;(二)投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所;(三)保险标的;(四)保险责任和责任免除;(五)保险期间和保险责任开始时间;(六)保险金额;(七)保险费以及支付办法;(八)保险金赔偿或者给付办法;(九)违约责任和争议处理;(十)订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。来源：百度搜索“”