（2017）川民申1394号
裁判日期: 2017-06-12
公开日期: 2017-08-25
案件名称
邓岳春、中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司人身保险合同纠纷再审审查与审判监督民事裁定书
法院
四川省高级人民法院
所属地区
四川省
案件类型
民事案件
审理程序
再审审查与审判监督
当事人
邓岳春,中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百零四条
全文
四川省高级人民法院民 事 裁 定 书（2017）川民申1394号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：邓岳春，男，1968年6月22日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。委托诉讼代理人：黄六生，四川景上律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区人民南路三段1号平安财富中心。负责人：杨建，该公司经理。委托诉讼代理人：汪彬，该公司员工。委托诉讼代理人：王宇，该公司员工。再审申请人邓岳春因与被申请人中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安人寿四川分公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市中级人民法院（2016）川15民终2294号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。邓岳春申请再审称，（一）涉案保险条款关于“脑中风后遗症”的注释不符合医学专业意义，应不予被认可。保险人在重大疾病保险条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。“脑中风后遗症”属于医学术语，在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD一10)中有明确记载。医学专业意义上对“脑中风后遗症”的诊断标准是指脑出血后，引起不同程度的脑组织破坏和脑功能障碍，虽经治疗仍留有不同程度的后遗症。保险人所制定的条款关于诊断“脑中风后遗症”的标准与医学上专业意义上的诊断标准不符，小于、严格于医学专业上的诊断标准，人民法院应不予认可该条款。邓岳春经医院诊断患有“脑中风后遗症”，其疾病符合医学专业意义的“脑中风后遗症”，但是平安人寿四川分公司却以该诊断标准所得出结论的与依保险合同约定的诊断标准得出的结论不符为理由拒绝给付保险金，其行为违反了《健康保险管理办法》的规定。（二）一、二审法院认定“平安人寿四川分公司对保险条款尤其是免责条款尽到了明确说明告知义务”错误。涉案保险合同对保险责任范围即“重大疾病”作出的列举式说明，将“脑中风后遗症”列入了承保范围，而之后保险人又用文字的方式对“脑中风后遗症”进行了释义，将“脑中风后遗症”限定为脑中风致“永久性神经机能障碍”的情形。这种释义小于正常人的理解，缩小了保险人的责任，因此，该条款属于免责条款。涉案保险合同条款中平安人寿四川分公司未就“脑中风后遗症”及其释义以加粗加黑的形式引起投保人注意，因此不能认定其已履行了提示义务。一、二审法院的认定事实错误，适用法律错误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定申请再审。平安人寿四川分公司提交意见称，（一）一、二审判决认定事实清楚，适用法律准确，应维持原判。涉案保险合同对“重大疾病”有明确约定，该约定是对重大疾病赔付范围的约定，是双方的真实意思表示，对双方当事人均有约束力。（二）保险合同中关于“脑中风后遗症”的定义符合医学上的专业意义解释，且平安人寿四川分公司认可邓岳春已确诊为“脑中风后遗症”，只是并未达到保险合同相关条款约定的给付条件。（三）保险合同中关于“脑中风后遗症”的约定不属于责任免除条款，属于赔付范畴的约定条款。保险合同签订过程中，平安人寿四川分公司已经将免责条款按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定予以明确，保险合同不存在因违反该法律规定而导致无效的情况。（四）重大疾病保险的保险原理是针对特定疾病期间的重症疾病的经济补偿。通常而言，疾病从轻到重，一般分为多个期间，对于损伤程度小、费用较低、愈后效果良好的早中期疾病，通常没有被约定在重大疾病保险之列。邓岳春两次住院所花医疗费用共计为17133.82元，远低于起诉的15万元，且经鉴定其愈后尚可“基本日常生活活动大部分能完成，但行动较缓慢”。因此，其病情不符合保险合同约定的赔付条件。故，请求驳回邓岳春的再审申请。本院经审查认为，（一）关于邓岳春主张涉案保险合同中关于“脑中风后遗症”的注释不符合医学上的专业意义问题。根据川金司鉴所[2016]临鉴字第342号法医临床司法鉴定意见书出具的鉴定结论，被鉴定人邓岳春目前不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》“重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定标准。同时在鉴定人出具的《出庭质证情况说明》中载明：保险合同关于脑中风后遗症的规定与专业医学的定义相符。而“神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体肌能完全丧失（见8.4）；（2）语言能力或咀嚼吐咽能力完全丧失（见8.5）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见8.6）中的三项或三项以上。”系对“神经系统永久性的功能障碍”的解释，该解释不是对被保险人是否患脑中风后遗症的诊断标准，而是对被保险人患脑中风后遗症后病情须达到什么程度才赔付的进一步说明。因此，邓岳春主张涉案保险合同中关于“脑中风后遗症”的注释不符合医学专业意义的理由不能成立。（二）关于邓岳春主张一、二审法院认定“平安人寿四川分公司对保险条款尤其是免责条款尽到了明确说明告知义务”错误问题。《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险条款》8.2条在合同中属于释义性条款，对“脑中风后遗症”的释义中分别详细列举了患“脑中风后遗症”这种疾病类型须达到的障碍类型，每种障碍类型名称均为黑体加粗并分段释义，并在保险条款8.2、8.4、8.5、8.6进行了列举，因此平安人寿四川分公司采取了合理的方式对“脑中风后遗症”的赔付范围予以提醒。且邓岳春表示已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，并签字确认了解本产品的特点和保单利益的不确定性，对所投保产品条款及产品说明书同意遵守。其作为完全民事行为能力人，在投保时应当知道签署相关文件的法律后果，本身也应对保险合同中加黑加粗部分予以注意，因此，平安人寿四川分公司已尽到足够的提示和说明义务，一、二审法院认定事实正确。综上，邓岳春的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项和第六项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回邓岳春的再审申请。审判长 杨杰审判员 黄丹审判员 李洁二〇一七年六月十二日书记员 唐爽 更多数据：搜索“”来源：