（2017）粤01民终6792号
裁判日期: 2017-06-12
公开日期: 2017-06-26
案件名称
佛山市南海景格五金建材厂与平安养老保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷2017民终6792二审民事裁定书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司广东分公司,佛山市南海景格五金建材厂
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终6792号上诉人(一审被告):平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区。负责人：陈钢，总经理。委托诉讼代理人：周梅、钟文洲，均为该公司职员。被上诉人(一审原告)：佛山市南海景格五金建材厂，住所地广东省佛山市南海区（厂房）首层之六。负责人：陈小鸽，总经理。委托诉讼代理人：招洁华、刘金财，均为广东国龙律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司（下称“平安保险广东分公司”）因与被上诉人佛山市南海景格五金建材厂（下称“景格五金厂”）保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法金民初字第4989号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安保险广东分公司上诉请求：一、撤销一审判决，查清事实并依法改判；二、景某五金厂承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一审判决认定事实有误。一、本案无证据证明景某五金厂在投保时已说明张某先的职业为工人。首先，证人廖某虽称景某五金厂提交的人员清单显示张某先为生产工人，但无书证予以证明。且投保时间为2014年3月24日，至今已过一年半，景某五金厂一共为23人投保，廖某作为该份保单的业务员不可能清楚记得每位被保险人的职业,其证言明显不真实。其次，广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所作出的鉴定意见只能证明平安保险广东分公司是在盖好章的空白纸上套打被保险人清单，无法证明平安保险广东分公司将张某先的职业打印为销售人员不是依据景某五金厂告知的内容所为。再次，平安保险广东分公司作为保险人，清楚被保险人职业风险越高所收取的保费越多，没有任何动机主动将被保险人的职业类别降低；而景某五金厂作为承担保费缴纳义务的主体，为了少交保费，完全有动机在投保时不实告知被保险人的职业。二、广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定结论所依据的鉴定标准不符合保险合同约定。《平安团体意外伤害保险(2013版)条款》第十三条约定：意外伤残保险金申请人应提供由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据本合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书。该条款合法有效，双方应当遵守。涉案保险合同所附《人身保险伤残评定标准》与《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》是不同标准，《人身保险伤残评定标准》第7.3条列举的15种情形中，没有张某先受伤情况所对应的情形，其伤残等级最多评定为10级。景某五金厂辩称：一、景某五金厂在投保过程中并不清楚需要提供哪些资料，平安保险广东分公司若认为景某五金厂应缴纳的保费与被保险人的职业相关，应主动询问，并制作相关询问笔录，而不是要求景某五金厂主动告知。二、广东南粤法医临床司法鉴定所的鉴定意见是依据《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》规定的标准作出的，而《人身保险伤残评定标准》也是参考《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》制定，两份鉴定标准没有实质差别。平安养老保险广东分公司应按照该鉴定机构的鉴定意见向某五金厂赔付意外伤残保险金。景某五金厂向一审法院起诉请求：1.平安保险广东分公司向某五金厂支付意外医疗保险金、意外住院医疗现金补贴、意外伤残保险金共计99482元；2.判令平安保险广东分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2014年3月24日，景某五金厂作为投保人为张某先等23名员工向平安保险广东分公司投保团体人身保险。平安保险广东分公司经审核景某五金厂的投保材料后，于2014年3月31日向某五金厂出具保单号码为GP04722000619798《人身保险合同》，约定：投保人为景某五金厂，含张某先在内的14名被保险人的保险层级为1级，首期保费为4620元，另外9名被保险人的保险层级为2级，首期保费为8460元，保险项目为广东盈动力（固定），每份包括附加意外医疗30000元、可调行标××200000元、附加现金补贴5份等。上述被保险人的受益人均为法定，保险期间为2014年3月25日0时起至2015年3月24日24时止。但上述合同除标明被保险人的层级外，未明确提及各被保险人的职业。上述合同所附平安附加意外伤害团体医疗保险条款第四条约定：在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金；……第八条第六款约定：本公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第十条第一款约定：投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外医疗保险金受益人为被保险人本人。第十三条约定：本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；……平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款第四条约定：在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴；……第八条第六款约定：本公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第十条第一款约定：投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外住院医疗现金补贴的受益人为被保险人本人。第十三条约定：本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；……平安附加××保障团体意外伤害保险条款第四条约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。第八条第七款约定：本公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第十条约定：除另有约定外，意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。第十三条约定：本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；……2014年12月28日17时许，张某先在景某五金厂作业时发生意外事故受伤。后张某先至佛山市中医院、广州和平手外科医院进行治疗。其中，广州和平手外科医院的入院诊断意见为：左手挤压伤，1.左示中环指剥脱伤（指体无血运），2.左手中环指多发性指骨伴关节骨折，3左拇指桡侧血管神经断裂伴远节骨折，4.左小指桡侧血管神经肌腱损伤，5.左手掌背剥脱伤伴血管神经肌腱损伤。张某先前后共住院治疗40天，为此花费医疗费用46035.92元。2015年5月5日，张某先委托广东南粤法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定。2015年6月3日，广东南粤法医临床司法鉴定所作出南粤法医鉴定所[2015]临鉴字第694号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为张某先为左手挤压伤，左手拇指血管神经断裂伴远节骨折，左小指血管神经肌腱损伤。经治疗，遗留左手拇指、小指功能受限，左手食中环指活动不能。依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）5.7.2.17条的规定，评定为七级伤残。平安保险广东分公司对此不予认可，称根据涉案保险合同，景某五金厂应提供双方认可的医疗或鉴定机构根据合同约定的《人身保险伤残评定标准》，证实张某先符合合同约定的伤残程度。事故发生后，平安保险广东分公司就涉案事故向张某先进行了调查询问，张某先在接受询问时称其在2014年12月28日下午17时许在景某五金厂清理冲床时，机械异常启动，导致其左手指及手掌被机床压伤，其并同意赔偿款转账给公司等。2015年6月16日，景某五金厂与张某先签订《赔偿协议书》，主要约定：1.张某先确认景某五金厂为其垫付医疗费65000元；2.景某五金厂一次性支付张某先赔偿金175000元等。2015年6月9日，张某先出具《授权委托书》，要求平安保险广东分公司将保险金支付至案外人都启虎农业银行名下账户。景某五金厂在该委托书上盖章确认，平安保险广东分公司的调查人员也在该委托书上以见证人身份签名，并备注“已协商，同意将伤残理赔金转入单位。”经一审法院询问，张某先确认其医疗费用系由景某五金厂支付，景某五金厂还分别于2015年6月17日、8月17日、8月18日向其支付赔偿款共175000元，其同意将涉案保险合同的保险金及相关权益转让给景某五金厂。另查明，景某五金厂在投保时，平安保险广东分公司向其出具《盈动力套餐投保说明》，主要内容为：“1、投保人须如实、准确填写被保险人职业，仅限承保一至五类职业，职业类别以《2010版职业分类表（广东）》为准。其中，1-3类职业保费为330元，4类职业保费为505元，5类职业保费为940元。2、关于《人身保险伤残评定标准》，伤残程度为七级的，保险金给付比例为40%。3、投保人员清单中所有被保险人的职业类别需详细清楚告知。被保险人变更职业时，投保人应于十日内以书面形式通知平安保险广东分公司。若其职业危险程度增加时，平安保险广东分公司自接到通知之日起按其变更后职业费率增收未满期保险费。危险程度增加后未通知而发生保险事故的，平安保险广东分公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。”景某五金厂同时填写了《团体人身险投保单》，该投保单载明：投保人为景某五金厂，险种名称为盈动力，层级一为员工，共14人，保费为330元/人，层级二为工人，共9人，保费为940元/人。该投保单所附《平安团体人身险被保险人清单》载明：包括张某先在内的14人职业为销售人员，保费为330元/人，其余9人的职业为车工，保费为940元/人。上述材料中，均盖有景某五金厂的印章。平安保险广东分公司认为，通过上述证据材料，可知景某五金厂在投保时，其已说明各类职业的保费标准，景某五金厂对此亦已知悉。鉴于涉案事故发生时，张某先从事的职业为冲压工，该职业对应的保费为940元，故其应按实收保费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。景某五金厂对此不予认可，称平安保险广东分公司从未告知其相应的职业分类标准，且其在投保时，已向平安保险广东分公司的工作人员说明张某先的职业为冲压工，但平安保险广东分公司的工作人员在盖有其公章的空白纸张上套打了相关内容，并将张某先的职业填写为销售人员。此外，景某五金厂还提供了案外人廖某出具的证明，该证明的主要内容为：廖某称其于2013年7月2日至2014年12月30日在中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司从事业务员工作，系涉案保险合同的经办人之一，其在收到景某五金厂有关被保险人清单后，按照公司相关负责人的提示，要求景某五金厂预先在无名单的资料上指定的位置盖好公章，再由其将相关内容套打上去等。对此，平安保险广东分公司称廖某从2014年12月30日起不在佛山中心支公司从事业务员工作，不排除其与景某五金厂有新业务而存在利益关系，但平安保险广东分公司对此未能提供证据予以证明。一审法院就涉案保险合同的相关事项向廖某进行了相应询问。廖某称其在办理涉案保险合同过程中，按公司负责人要求将一张空白A4纸拿给景某五金厂盖章，后该纸张被打印成被保险人清单。投保时，景某五金厂提交了一份人员名单，该名单上将被保险人分为生产工人、机修工人、办公室人员等，其中，张某先为生产工人，后其将该份名单提交给了公司。案件审理过程中，景某五金厂向一审法院提出司法鉴定申请，要求对上述《平安团体人身险被保险人清单》中内容打印时间和盖印时间的先后顺序进行鉴定。一审法院依法委托广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所进行鉴定。该司法鉴定所于2016年8月12日作出粤广绿司鉴所[2016]文某第1079号鉴定意见，鉴定意见为：上述《平安团体人身险被保险人清单》中红色印文盖印在先，表格内容打印在后。景某五金厂经质证对上述鉴定意见无异议，称《平安团体人身险被保险人清单》中包括被保险人职业等内容均为平安保险广东分公司事后制作，未得到其确认。平安保险广东分公司经质证对上述鉴定意见的真实性、合法性无异议，但称该《平安团体人身险被保险人清单》系景某五金厂制作，且景某五金厂签收涉案保险合同可说明其对被保险人清单所有内容无异议。再查明，平安保险广东分公司向某五金厂赔付了意外医疗保险赔偿金10531.91元、意外住院现金补贴386.17元，合计10918.08元。景某五金厂对此予以认可。一审法院认为：景某五金厂与平安保险广东分公司之间的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。对于景某五金厂是否具有涉案保险合同的保险金请求权的问题。一审法院认为，涉案保险事故发生在保险期间内，张某先作为涉案保险合同的被保险人，享有保险金请求权。但张某先因涉案事故受伤后，景某五金厂垫付了医疗费用，并与张某先签订赔偿协议，向其支付了175000元的赔偿款。张某先对此亦予确认，并同意将保险金及相关权益转让给景某五金厂。该让与行为符合最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”的规定。因此，景某五金厂有权要求平安保险广东分公司按照保险合同的约定给付保险金。对于平安保险广东分公司认为应按实收保费与应收保险费的相对比例计算给付保险金的问题。一审法院认为，首先，平安保险广东分公司认为职业分类、缴纳保费及赔付比例之间存在密切联系的，那么其在接受景某五金厂投保时，理应详细说明相应的职业类别标准及对应的保险费用。但涉案合同的投保材料中，除《盈动力套餐投保说明》中有关于“职业类别以《2010版职业分类表（广东）》为准”的表述及保费的简单记载外，其他材料均未明确提及职业类别标准及对应的保险费用。且结合涉案保险合同经办人廖某的陈述及广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所作出的粤广绿司鉴所[2016]文鉴字第1079号鉴定意见，可知景某五金厂在投保时已说明张某先的职业为工人，但平安保险广东分公司相应业务人员却在预先盖有景某五金厂印章的纸张上套打《平安团体人身险被保险人清单》，并将张某先的职业打印为销售人员。在此情况下，即使本案存在张某先职业类别与所缴保费不符的情况，也是因为平安保险广东分公司自身原因所致，并非景某五金厂有意为之。平安保险广东分公司对廖某的陈述存有异议，但其对此又不能提供证据予以反驳，故应由其自行承担举证不能的不利法律后果。其次，虽然涉案保险合同附有被保险人清单，但该清单上并未列明被保险人的职业，仅对各被保险人作了层级“1、2”的分类，景某五金厂在不清楚职业分类标准的情况下，在接收保险合同时根本无法得知张某先的职业与保费是否对应。基于上述理由，本案无证据证明平安保险广东分公司就涉案保险合同的职业分类内容及免责事由履行了明确的说明义务，相应条款不产生效力。平安保险广东分公司认为应按实收保费与应收保险费的相对比例计算给付保险金的意见，无事实及法律依据，一审法院不予采纳。对于平安保险广东分公司是否应赔付意外伤残保险金的问题。一审法院认为，张某先经广东南粤法医临床司法鉴定所评定为七级伤残，其因意外事故致残的事实客观存在，平安保险广东分公司不予认可广东南粤法医临床司法鉴定所作出的鉴定意见，但其却未能提出广东南粤法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论存在不真实、不合理及该鉴定结论与涉案合同所附《人身保险伤残评定标准》存在明显差异的充分证据，平安保险广东分公司认为景某五金厂未能提供张某先的伤残符合合同约定××程度的答辩意见，没有依据，一审法院不予采纳，其理应向某五金厂赔付意外伤残保险金。综上，平安保险广东分公司应向某五金厂支付的保险赔偿包括意外医疗保险金30000元、意外住院现金补贴400元（10元/天×40天）、意外伤残保险金80000元（200000元×40%），合计110400元。扣除平安保险广东分公司已赔付的10918.08元后，尚应赔付99481.92元，对于景某五金厂主张的超出该99481.92元的部分，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定，判决：一、平安保险广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向某五金厂支付保险赔偿金99481.92元。二、驳回景某五金厂的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2280元、鉴定费5880元，合计8160元，由平安保险广东分公司负担。本院经审理查明，一审认定的事实有相应的证据佐证，本院予以确认。另查明，涉案保险合同所附《人身保险伤残评定标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等……该标准第7.3条载明:双手缺失（或丧失功能）大于等于90%、70%、50%、30%、10%分别对应5至9级伤残。手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%，一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。该条款同时注明：双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。再查明，证人廖某向一审法院陈述称景某五金厂向平安保险广东分公司提交的人员名单载明张某先的职业属于生产工人。本院认为，讼争双方的争议焦点如下：一是平安保险广东分公司能否以张某先投保职业类别与实际不符为由减轻理赔责任；二是景某五金厂请求平安保险广东分公司按广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定意见评定的张某先伤残等级给付保险金是否符合涉案保险合同的约定。关于争议焦点一，平安保险广东分公司上诉主张景某五金厂提供的人员名单信息有误，导致张某先投保的职业类别与实际不符，对此，平安保险广东分公司未能提供景某五金厂的人员名单供本院核对，无法证明景某五金厂对张某先的职业状况有不实陈述，结合《平安团体人身险被保险人清单》是平安保险广东分公司在预先盖有景某五金厂印章的空白纸上套打的事实以及涉案保险销售人员廖某的证言，可认定张某先投保职业类别与实际不符是由平安保险广东分公司造成，平安保险广东分公司不能据此减轻其理赔责任。关于争议焦点二，平安保险广东分公司上诉主张按广东南粤法医临床司法鉴定所的鉴定意见认定张某先的伤残等级不符合涉案保险合同约定，对此，本院认为，首先，从广州和平手外科医院的诊断意见来看，张某先存在左手示中环指、左拇指、左小指、左手掌等多处损伤，其伤残情况客观存在，虽然其伤残情况不属于《人身保险伤残评定标准》第7.3条明确列举的情形，但该条款亦注明双手缺失或丧失功能的程度可以累加计算，这表明符合该条款伤残等级的损伤并不限于其明确列举的伤残情形。其次，即使涉案《人身保险伤残评定标准》中对张某先的伤残评定并无对应等级，也只能说明该标准不够具体，未能详细列举各种伤残情形，由于《人身保险伤残评定标准》载明其参考《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》制定，在此情况下，广东南粤法医临床司法鉴定所依据《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》评定张某先的伤残等级并无不当。再次，平安保险广东分公司并未提供证据推翻广东南粤法医临床司法鉴定所的鉴定意见，其主张张某先的伤残等级最多为10级并无依据。综合上述分析，景某五金厂请求平安保险广东分公司按广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定意见评定的张某先伤残等级给付保险金并未违反涉案保险合同的约定，一审法院予以支持并无不当，本院予以维持。综上所述，平安保险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2280元，由上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄雪梅审判员 谢欣欣审判员 汪 婷二〇一七年六月十二日书记员 梁 婧谢春晖 来源：百度搜索“”