（2017）川1602民初784号
裁判日期: 2017-06-12
公开日期: 2017-08-28
案件名称
龙金钟与中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司保险公司一审民事判决书
法院
广安市广安区人民法院
所属地区
广安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
龙金钟,中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十八条第一款，第十九条
全文
四川省广安市广安区人民法院民 事 判 决 书（2017）川1602民初784号原告：龙金钟，男，生于1967年8月14日，汉族，住四川省广安市广安区。委托诉讼代理人：刘烊，四川亚美律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司，住所地：四川省广安市广安区金安大道三段1号6幢202号。负责人：曹智，副总经理。委托诉讼代理人：王磊（公司职工），男，生于1987年12月23日，汉族，住四川省邻水县。系特别授权代理人。原告龙金钟诉被告中国人寿保险股份有限公司广安市中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年2月21日立案后，依法适用简易程序，由本院审判员黄发于2017年3月20日、6月12日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘烊、被告委托诉讼代理人王磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告龙金钟向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告意外伤害保险金180000元及意外伤害医疗保险金54169.25元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年4月2日，原告为四川某建筑工程有限公司（以下简称某建筑公司）承建广安市某风情商业街的工作中，不慎摔伤，住院治疗138天，医疗费54169.25元，出院后经鉴定构成八级伤残。某建筑公司在被告公司投保了建筑施工人员团体人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，其中人身意外伤害每人保额600000元，意外伤害医疗保险保额60000元，保险期间自2015年7月30日至2017年7月10日。原告因向被告公司索赔无果，故起诉至法院要求支持其前述诉讼请求。被告保险公司辩称，1、对原告向被告保险公司投保、原告受伤的意外事故、住院治疗及产生的相应医疗费等事实均无异议，但原告应当按合同约定提供安监局的事故证明、劳动合同、工资表、考勤表；2、对原告主张的意外伤害保险金有异议，原告的伤不能构成八级伤残，故申请重新鉴定；3、对原告主张的意外伤害医疗保险金，应当按15%剔除自费药品费后再扣减免赔额200元以及原告在某保险股份有限公司广安中心支公司已获赔偿部分后再按80%计算；4、案件诉讼费不应由被告承担，重新鉴定产生的鉴定费2730元被告公司已垫付，要求由原告方负担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。当事人无异议的证据有：某保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险的投保单、保险单、保险条款、保单抄件及某建筑公司营业执照、住院病历资料及医疗费票据及费用清单、四川某司法鉴定所司法鉴定意见书、证人罗某某的证人证言，本院予以确认并在卷佐证。有争议的证据为：1、原告提供的某建筑公司出具的事故经过证明、考勤表，用以证明原告在某建筑公司负责的广安某商业街项目木工组作业时受伤的事故经过，被告方经质证对该组证据的真实性无异议，但认为原告还应提供安监局的事故证明及事故前三个月的考勤表，本院认为，被告对事故的真实性无异议，结合证人罗某某的证言及被告公司提供的保险抄件，能够证明原告在某建筑公司负责的广安某风情商业街项目木工组作业时受伤的事故经过，故对该组证据，本院予以认定。2、原告提供的广安某司法鉴定所鉴定意见书，用以证明原告之伤经鉴定构成八级伤残，被告经质证认为不能构成该伤残等级，并申请了重新鉴定，四川某司法鉴定所出具的司法鉴定意见书评定原告伤残程度为十级，双方当事人对该鉴定意见无异议，故广安某司法鉴定所鉴定意见书本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：四川某建筑建筑工程有限公司为其负责的广安市葫芦岛风情商业街工程项目于2015年7月29日向被告公司投保了箭镞工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，被告向原告送达了保险单及保险条款，保险单载明：“保险期间为2015年7月30日零时至2017年7月10日二十四时；主险每人保额600000元，附加意外伤害医疗保险每人保额60000元；特别约定：每次事故每人医疗费用以被保险人实际支付的与当次事故相关的符合社会医疗保险报销标准的治疗费用扣除免赔额200元后按80%比例在保单约定的响应这人限额内给予赔付；被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”。《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第四条第（二）项载明“除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人”、第五条第（二）项载明：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第五条第（三）项载明：“被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任”。2016年4月2日，原告在广安某风情商业街二期S-5栋一段负三层木工组作业时，因梁底模板断裂，原告从4.9米高的支撑架上跌下摔伤，当日被送往广安市人民医院住院治疗，于2016年8月18日出院，住院期间产生医疗费共计54169.25元。2016年8月26日，原告向广安世纪司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，鉴定结果为十级伤残。后原告因向被告公司索赔无果，遂起诉至本院要求支持其前述诉讼请求。同时查明，四川某建筑建筑工程有限公司为其负责的广安市某风情商业街工程项目也向某财产保险股份有限公司广安中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期间为2015年7月29日起至2017年6月8日，基本保障每人200000元，意外医疗保险每人20000元。本院民事调解书确认中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司向原告赔付意外伤害医疗保险金20000元。庭审中被告对原告的伤残等级及事故参与度有异议，向本院申请重新鉴定，本院予以准许并委托四川某司法鉴定所进行了重新鉴定，鉴定结果为原告的伤残等级为十级，本次意外事故外伤参与度为100%。本院认为，四川某建筑建筑工程有限公司向被告公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，双方形成了合法有效的保险合同关系。保险单及投保单明确载明投保人投保的工程为广安市某风情商业街项目，原告在该工程项目作业过程中发生意外事故，属于本案保险的保险事故，原告为被保险人及保险合同约定的伤残保险金受益人。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”之规定，被告应当按照保险条款约定向原告赔付意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金。被告辩称，双方特别约定了申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，原告未提供该事故证明，故不应赔付相关费用。本院认为，被告提供的保险抄件，证明了事故发生后，四川某建筑建筑工程有限公司已向被告公司报案，被告公司也到现场进行了调查，被告在庭审中对事故发生并无异议，故该事故的真实性已经确认。被告方还要求原告方提供安监局的事故证明已无必要，且建筑施工过程发生的意外事故并非必须经建筑安全监督管理部门的事故证明才能证实，该条款且显属加重被保险人义务条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”之规定，被告要求原告提供建筑安全监督管理部门出具的事故证明之条款无效，被告该辩称意见不成立，本院不予支持。关于被告应赔付的保险金额问题，保险条款明确约定了意外伤害伤残保险金及医疗保险金的计算方式，按十级伤残标准，意外伤害伤残保险金为60000元，意外伤害医疗保险金按医疗费总额15%剔除自费药品费后再扣减免赔额200元以及原告在某财产保险股份有限公司广安中心支公司已获赔偿的20000元后再按80%计算为20675.09元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条第三款、第十九条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告龙金钟支付意外伤害保险金60000元、意外伤害医疗保险金20675.09元，共计80675.09元；二、驳回原告龙金钟的其他诉讼请求。义务人未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。本案受理费4812元，减半收取2406元（原告已预交），由被告中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司负担908元，原告龙金钟自行负担1498元，并分别向广安市广安区人民法院交纳。鉴定费2730元（被告已垫付），由原告龙金钟负担，在被告应付赔偿款中抵扣。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或广安市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于广安市中级人民法院。同时预交上诉案件诉讼费，逾期未预交又提不出缓交申请的，依法按自动撤回上诉处理。审判员 黄 发二〇一七年六月十二日书记员 蒲华琴 微信公众号“”