（2017）浙02民终970号
裁判日期: 2017-06-01
公开日期: 2017-08-11
案件名称
宁波大学医学院附属医院、杨法妹医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
浙江省宁波市中级人民法院
所属地区
浙江省宁波市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
宁波大学医学院附属医院,杨法妹
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
浙江省宁波市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙02民终970号上诉人（原审被告）：宁波大学医学院附属医院。住所地：宁波市江北区人民路***号。法定代表人：麦一峰，该院院长。委托诉讼代理人：黄卫兵，该院员工。被上诉人（原审原告）：杨法妹。法定代理人：叶某，系杨法妹之子。委托诉讼代理人：尹耀，浙江甬信律师事务所律师。上诉人宁波大学医学院附属医院（以下简称宁大附属医院）因与被上诉人杨法妹医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市江北区人民法院（2016）浙0205民初2583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案受理后依法组成合议庭，于2017年4月11日公开开庭进行了审理。上诉人宁大附属医院的委托诉讼代理人黄卫兵、被上诉人杨法妹的法定代理人叶某、委托诉讼代理人尹耀到庭参加诉讼。本案审理过程中双方当事人申请庭外和解一个月，但未能达成一致。本案现已审理终结。宁大附属医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一审法院认定事实不清，依据不足。一、关于一审法院认定的介入指征把握不严问题。宁大附属医院根据《2011年中国缺血性脑血管病血管内介入治疗指南》充分做了术前准备，省市医学会均认为杨法妹有明确手术适应症，无手术禁忌症，其干燥综合症只是杨法妹2年前即已诊断的疾病，与本次手术并无任何关联，且亦非诊疗指南所列的手术禁忌症之一，不存在一审法院认定的指征把握不严及风险评估不足的问题。二、关于替代治疗方案及问题。杨法妹DSA检查前详细告知手术风险及可能情况，已经充分尽到告知义务，DSA检查是行颈动脉球囊扩张支架成形术和外科剥脱术的必要参考，颈动脉球囊扩张支架成形术又是医疗界公认的治疗方案，故在患者DSA检查明确颈动脉狭窄情况后，告知行颈动脉球囊扩张支架成形术，即遵照指南及家属意愿治疗，客观上也未增加患者的治疗风险，即便无法植入也不影响其选择剥脱治疗，故不存在侵犯患者的知情权。三、关于假性动脉瘤成因问题。DSA检查后出现假性动脉瘤，为DSA检查具有一定概率的并发症，并非是由于错误操作或不当处理所致，一审法院将DSA检查和颈动脉球囊扩张支架成形术混为一谈，并且将假性动脉瘤的成因归责于颈动脉球囊扩张支架成形术，该事实认定错误，直接影响判决结果。四、关于出院指征把握不严问题。杨法妹实际仅行脑血管造影检查，并未放置颈动脉支架，术后第二天出院并无禁忌。根据病历记载，杨法妹转院时神智清醒，言语清楚，对答可，肌力四级，四肢活动均正常，出院时观察穿刺部位见敷料干燥、无渗血、渗液，患方自行联系转院，宁大附属医院也未有正当理由阻止其转院治疗，转院至宁波市第一医院后患者情况良好，并无并发症情况，故不存在出院指征把握不严的问题。五、关于追加宁波市第一医院为第三人。一审法院以杨法妹在宁波市第一医院未进行其他加重杨法妹病情的手术为由拒绝将宁波市第一医院追加为第三人，理由不当，影响本案事实。杨法妹转院后情况良好，直至出现假性动脉瘤清创术后仍神智清醒，肌力正常，后在患者出院时出现神志嗜睡，查体不合作，失语，四肢活动不配合，肌力无法检查。该治疗期间杨法妹治疗情况对本案事实至关重要，但杨法妹拒不提供完整的就诊资料，一审法院亦拒绝追加宁波市第一医院为第三人，影响本案公正判决。再者，2014年9月20日宁波市第一医院的右侧下肢动静脉超声提示右腹股沟区课件囊状浑浊液性暗区（假性动脉瘤），大小约6630mm，破口约2.8mm，2014年9月22日手术时假性动脉瘤已明显增大，破口至8mm。DSA检查后出现假性动脉瘤及时处置并不会导致患者损害，宁波市第一医院未在发现假性动脉瘤后立即予以处置是否延误杨法妹治疗，是否导致患者损害，有待准确评估，作为医疗机构对患者疾病有积极的干预义务，不能以未进行干预为由认定宁波市第一医院不存在过错。六、关于杨法妹目前情况与我院治疗之间的关联性问题。杨法妹转院时神智清醒，言语清楚，对答可，肌力四级，四肢活动正常，出院时观察穿刺部位见敷料干燥、无渗血、渗液，在宁波市第一医院住院期间发现假性动脉瘤并予以介入治疗，治疗后患者仍神智清楚，肌力正常，省市医学会均认为杨法妹自身右侧颈动脉闭塞、左侧颈动脉重度狭窄引发脑梗死亡系导致目前状况的原因，该损害与宁大附属医院的诊疗行为无因果关系，宁大附属医院的治疗行为也不会引发上述情况，故认定宁大附属医院对患者损害承担次要责任无事实和法律依据。综上，一审法院认定事实不清，依据不足，请求二审法院依法改判。杨法妹辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。宁大附属医院对杨法妹行“选择性DSA脑血管造影术+颈动脉球囊扩张支架成形术”存在可行性预判差，风险评估不够。杨法妹属高龄患者，且有近十年的高血压病史，入院查体宁大附属医院已知晓杨法妹动脉硬化粥样斑块形成，属高危人群。宁大附属医院术前未进行任何形式专家会诊，未进行可靠的风险评估以及可行性方案及需要注意防止并发症发生的配套措施及技术要点，预判风险不够，没有做到行该手术的必要的判断和评估。宁大附属医院未向患者及家属告知替代方案，手术告知不全面、不充分，致患者丧失知情权和选择权。杨法妹术后出现瘫痪、意识模糊，告病危，结合术前检查颈动脉内膜斑块形成的原有病情，符合斑块脱落所致的沉淀，而该斑块脱落与手术操作对血管内膜刺激有关，尤其宁大附属医院明知不能成功仍反复穿刺，且使用的动脉鞘过大，加剧了对血管内膜的刺激，导致杨法妹穿刺后数天内出现动脉瘘，直接原因系宁大附属医院穿刺的同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通，患者大量血块聚集，导致血栓及动脉瘤的形成。基于以上事实及客观情况，浙江省医学会认定宁大附属医院存在介入治疗指征掌握不严，术前告知欠到位，出院指征掌握不严，术后风险评估不到位等因素，该鉴定意见准确。宁大附属医院要求追加宁波市第一医院无实际意义，宁波市第一医院经治疗没有导致杨法妹死亡，对杨法妹的损害没有过错。请求驳回上诉，维持原判。杨法妹向一审法院起诉，请求判令：1.宁大附属医院赔偿医疗费352460元（自2014年9月12日暂算至2016年5月23日）、伙食补助费18780元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，30元/天*626天）、残疾赔偿金239260元（47852元/年*5年）、护理费106420元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，170元/天*626天）、交通费3858元、住宿费2689元、鉴定费5800元，以上共计729267元的40%计291706.80元；2.宁大附属医院赔偿精神损害抚慰金30000元。以上金额合计为321706.80元。一审法院认定事实：一、杨法妹患病和诊疗经过以及费用支出。1．杨法妹患病和诊疗经过以及医疗费用支出。杨法妹于2014年9月6日因突发双下肢麻痹4小时、伴跌倒一次，入住当地台胞医院治疗。入院经头颅CT检查结合查体，初步诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合症和骨关节病。入院后给予改善循环、抗血小板聚集、稳定动脉硬化斑块治疗，病情未见明显好转。在入住宁大附属医院前一日，杨法妹再次出现头晕伴跌倒发作2次，遂于2014年9月12日转入宁大附属医院住院进一步治疗。结合查体及相关检查，初步诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征。入院后，予营养脑细胞、抗血小板聚集、降血压等治疗。9月15日颈部CTA检查显示：双侧颈动脉多发钙斑形成伴管腔多处不同程度狭窄，右侧颈内动脉上段未显影，相应右侧大脑动脉分支减少，双侧椎动脉起始部迂曲改变，左侧椎动脉起始部、椎管内段及双侧椎动脉颅内段钙斑形成伴管腔不同程度狭窄。9月17日在全麻下行“选择性DSA脑血管造影术+颈动脉球囊扩张支架成形术”，术中见：左侧颈内动脉起始部高度狭窄约90%，右颈内动脉起始部闭塞，可见右侧前循环由左侧颈内动脉经前交通代偿，右前循环区造影剂充盈差，颅内多发脑动脉粗细不均。经家属同意后拟行颈动脉球囊扩张支架成形术，但因弓上血管走形迂曲，数次尝试均未能进入左颈总动脉，告知家属不能进行支架成形术，建议外科剥脱手术治疗。术后当日的19:30发《重危病人告知单》，后于22:32转监护病房治疗。当时诊断为脑梗塞、颈动脉闭塞和狭窄、高血压病和干燥综合症。9月18日9:23杨法妹转回神经内科，入科时查体：神清、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢肌力5级，右下肢制动，继续抗血小板聚集等治疗。9月18日16:00，杨法妹转至第一医院治疗，入院诊断为多发性脑梗死、右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉狭窄、高血压病，予抗血小板、醒脑等治疗。后杨法妹出现右下肢皮下积血。9月20日彩色多普勒超声检查：右腹股沟区可见囊状浑浊液性暗区，大小约66×30mm，与右侧股动脉沟通，破口约2.80mm，CDFI：内可见血流进出，呈花色高速血流。9月21日查CTA提示：右侧股动脉远端瘘形成可能，双下肢动脉粥样硬化性改变。9月22日在局麻下行“右下肢动脉造影、覆膜支架腔内隔绝、右股部血肿清创引流术”，术中见：右股总动脉距股深股浅动脉分叉处8mm左右可见破裂口，形成窦道至右股外侧假性动脉瘤处。经治疗后，杨法妹于9月30日出院。出院时杨法妹一般情况可，查体：神志嗜睡，刺痛睁眼，查体不合作，失语，双侧瞳孔对光反射灵敏，肌力无法检查。当日杨法妹转至中国人民解放军第一一三医院行高压氧等治疗，于11月19日出院。并于当日转至台胞医院继续治疗至今，呈植物人状态。截止2016年5月23日，杨法妹因病共计支出医疗费用327240元（包括医保报销和农保报销费用）。2．住院伙食补助费、护理费、交通费和住宿费。（1）住院伙食补助费。杨法妹主张金额为18780元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，30元/天*626天）。宁大附属医院认为杨法妹无法进食，而是通过营养液和肠外营养，相应费用已列入医疗费用，不存在伙食补助费的问题。一审法院认为，杨法妹虽呈植物人状态，但并非不需进食，其在住院期间是否只是通过医用营养液维持生命，无相关证据的支持，故对杨法妹主张的住院伙食补助费，予以支持。对杨法妹主张的数额，符合杨法妹住院的实际情况和法律规定的标准，予以确认。（2）住院护理费。杨法妹主张金额为106420元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，170元/天*626天）。对此，杨法妹提供了护理员余道华的工作卡、台胞医院医疗证明书、护理费收款收据和护理员余道华工资单为证。宁大附属医院对杨法妹需要护理的事实无异议，对杨法妹提供的上述证据，对其中宁波海曙蓝孚家政服务有限公司于2014年11月18日出具的收据真实性没有异议，对其他护理费收据和护理员余道华的工资单的真实性无法确认，且认为护理员的护理费用标准过高，其中还含有护理人员伙食费，护理人员伙食费不属于杨法妹可以主张的费用范围。一审法院认为，对杨法妹提供的上述证据，其中宁波海曙蓝孚家政服务有限公司于2014年11月18日出具的收据，宁大附属医院无异议，予以确认；对台胞医院出具的医疗证明书以及护理员余道华的工作卡，宁大附属医院虽未发表意见，但无证据证明其存在虚假，予以确认；对其他的护理费收据和护理员余道华的工资单，杨法妹未提供正规的收款收据和付款发票，且涉及案外人余道华的利益，不予确认。综合对上述证据的认定，可以确认杨法妹家属确实雇佣余道华担任杨法妹的护理员，在可以确认的付款凭据中，余道华的每日护理费支出标准确为170元，且该护理费标准符合护理市场行情，故对杨法妹主张按170元/天计算护理费，予以确认和支持。结合杨法妹住院情况，杨法妹主张护理费106420元（自2014年9月12日算至2016年5月31日，170元/天*626天）符合客观事实和法律规定，予以确认。（3）交通费和住宿费。杨法妹主张的交通费为3858元，住宿费为2689元。对此，杨法妹提供了住宿费和交通费发票若干份为证。宁大附属医院对上述证据的真实性无异议，但认为杨法妹主张的部分住宿费与患者的就诊情况无法对应，交通费金额明显过高，与客观事实不符，合理的交通费在1000元左右。一审法院认为，杨法妹所主张的住宿费，系其家属住宿所支出的费用，不属于法律规定的赔偿范围，不予认定；对杨法妹主张的交通费，杨法妹提供的票据与杨法妹就医客观情况不符，结合杨法妹就医情况和宁大附属医院的认可，依情酌定为1000元。二、对杨法妹病情及宁大附属医院医疗过错的鉴定情况。对宁大附属医院的诊疗行为，2014年12月11日，经杨法妹、宁大附属医院双方共同委托宁波市医学会进行鉴定，宁波市医学会于2015年1月5日作出《医疗损害鉴定书》，认为宁大附属医院对杨法妹的术前诊断正确，杨法妹有明确的手术指征，宁大附属医院术前评估到位，准备完善，术前谈话已告知手术失败及相关并发症发生可能，已尽到告知义务。9月17日拟行“选择性DSA脑血管造影术+颈动脉球囊扩张支架成形术”，手术方式选择正确，术中因杨法妹自身弓上血管走形迂曲，导致数次尝试均未能进入左颈总动脉，手术未成功，医方处理未违反规范。术后予转ICU恢复治疗、制动、穿刺点压迫等处理正确。患者后入住外院，数日后发现右腹股沟区肿胀，CTA检查提示为延迟性假性动脉瘤形成，其原因难以确定。患者发生脑梗死为自身右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉起始段重度狭窄所致。综上，认定医方整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。目前患者“植物人状态”为其本身疾病发展所致。杨法妹提起诉讼后，认为宁波市医学会对宁大附属医院的责任认定错误，并申请重新鉴定。经一审法院委托浙江省医学会进行重新鉴定，浙江省医学会于2016年5月6日出具《医疗损害鉴定意见书》，该意见书认为，根据患者入院时检查及查体，医方初步诊断患者为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征正确。入院后予CTA等检查，提示患者有“右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉起始段重度狭窄”诊断明确，介入治疗指征存在。术中因患者弓上血管走形迂曲，导丝未能进入左颈总动脉，手术未能成功。后患者入住外院发现右腹股沟区肿胀，CTA检查提示：右股动脉假性动脉瘤形成。根据现有资料分析，患者自身右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉起始段重度狭窄，存在发生脑梗死的高风险，故杨法妹目前的“植物人状态”主要与其自身疾病的发展有关。但医方在对患者的诊治过程中，存在着以下过失：1.医方对患者自身疾病的严重性认识不足，予行介入治疗的术前风险评估不足，如存在自身免疫性疾病（干燥综合征），故行介入治疗指征掌握不严，且术后出现假性动脉瘤；2.术前告知欠到位，在自知无能力行剥脱术的情况下，未向患方告知在支架植入失败后的替代治疗方法，使患者失去了知情权和选择权；3.医方对患者术后未到24小时，因家属要求就予出院，出院指针掌握不严，对术后出院的风险评估不到位，也未见患方要求出院签字的记载，此与患者出院后右股动脉假性动脉瘤的形成有一定相关性，导致需再次手术。此外，医方的病历书写欠规范，如手术记录麻醉方式为局麻，实为全麻。综上，浙江省医学会认为，宁大附属医院在对患者杨法妹的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者目前“植物人状态”有一定因果关系，医方承担次要责任，并认定杨法妹的伤残等级为一级伤残。本次鉴定，杨法妹支出鉴定费5800元。后宁大附属医院对浙江省医学会鉴定结论存有异议，经一审法院向浙江省医学会先后两次书面征询，浙江省医学会继续维持其鉴定结论。另查明，杨法妹系失地农民。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。杨法妹因病在宁大附属医院就医，后在宁大附属医院进行手术后成植物人状态。对此，宁波市医学会经鉴定认为宁大附属医院的整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错，杨法妹“植物人状态”为其本身疾病发展所致。杨法妹在起诉后，经一审法院委托浙江省医学会进行重新鉴定，认为杨法妹“植物人状态”主要与其自身疾病的发展有关，但宁大附属医院在对杨法妹的诊治过程中，存在着对杨法妹疾病的严重性认识不足、介入治疗指征掌握不严、术前告知欠到位和出院指征掌握不严的过失，该过失与杨法妹“植物人状态”有一定因果关系，应承担次要责任。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条和第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对患者应说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案中，杨法妹术前初步诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征。后行颈部CTA检查显示：双侧颈动脉多发钙斑形成伴管腔多处不同程度狭窄，右侧颈内动脉上段未显影，相应右侧大脑动脉分支减少，双侧椎动脉起始部迂曲改变，左侧椎动脉起始部、椎管内段及双侧椎动脉颅内段钙斑形成伴管腔不同程度狭窄。杨法妹虽具备介入治疗的手术指征，但介入治疗并非唯一手术方式，宁大附属医院对可行替代治疗的外科剥脱手术方式在术前未向杨法妹方进行告知，使杨法妹方丧失了知情权和选择权。杨法妹术中DSA脑血管造影见：左侧颈内动脉起始部高度狭窄约90%，右颈内动脉起始部闭塞，可见右侧前循环由左侧颈内动脉经前交通代偿，右前循环区造影剂充盈差，颅内多发脑动脉粗细不均。可见杨法妹病情严重，加上杨法妹为高龄老人，术前诊断已患有高血压病和干燥综合征，宁大附属医院理应根据杨法妹全身状况和所患疾病进行综合评估，慎重考虑每项检查和手术的利弊得失。然宁大附属医院在面对此高风险病例术前缺乏慎重考虑，在自身缺乏替代治疗技术的前提下依然在术中多次尝试，最终手术失败。术后，在对杨法妹穿刺部位制动未达合理时间的情况下让杨法妹冒然转院，加大了杨法妹假性动脉瘤形成的风险。综上，一审法院认为，浙江省医学会对宁大附属医院医疗过错的认定并无不当，故予以采信和确认。宁大附属医院提供上海国际医学中心的讨论意见和回复函以证明浙江省医学会的认定错误，因上述证据的形成缺乏程序合法性，故不予采信和认定。宁大附属医院辩称第一医院对杨法妹的后续诊疗与杨法妹植物人状态的形成存在一定的关联，并就此提供了病程记录复印件为证。因宁大附属医院提供的证据系复印件，且宁大附属医院不予认可，一审法院对其真实性不予认定。且即使宁大附属医院提供证据的真实性可予确认，该病程记录上反应杨法妹转入第一医院时神志清醒，并不能证明杨法妹的植物人状态系第一医院的诊疗行为所造成。且在客观上，杨法妹在宁大附属医院手术失败后即被下达了危重病人告知单，转入第一医院继续治疗过程中，第一医院除对杨法妹进行假性动脉瘤清创引流术外，并未进行其他加重杨法妹病情的手术。而假性动脉瘤的清创引流术本身乃减轻杨法妹病情的一种方式，并无证据证明第一医院在该手术的进行过程中存在着任何加重杨法妹病情的操作不规范的情形。综上，应认定杨法妹的植物人状态乃宁大附属医院对杨法妹的前期手术失败后的延迟转归而已，宁大附属医院辩称第一医院与本案的关联和责任，一审法院不予采信和认定，宁大附属医院要求追加第一医院作为第三人参加诉讼，不予准许。综合杨法妹客观病情和浙江省医学会的鉴定意见，一审法院依情酌定由宁大附属医院对杨法妹承担40%的赔偿责任。对杨法妹主张赔偿的损失：（1）医疗费，杨法妹、宁大附属医院确认金额为327240元，予以认定。宁大附属医院主张扣除医保和农保报销的费用，缺乏法律依据，不予采纳。（2）住院伙食补助费，上文已认定金额为18780元。（3）住院护理费，上文已认定金额为106420元。（4）交通费和住宿费，上文已认定交通费1000元，对住宿费不予支持。（5）鉴定费，据实结算为5800元。（6）残疾赔偿金，杨法妹为失地农民，伤残等级为一级，依法应计算的残疾赔偿金为239260元（47852元/年*5年）。以上（1）～（6）项杨法妹共计可主张的损失为698500元，宁大附属医院应赔偿杨法妹上述损失的40%，计279400元。（7）精神损害抚慰金，杨法妹主张的金额过高，根据杨法妹伤残情况，结合宁大附属医院的过错，酌情支持15000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、宁大附属医院于判决生效后十日内赔偿杨法妹截至2016年5月23日的医疗费327240元、截至2016年5月31日的陪护费106420元和住院伙食补助费18780元、交通费1000元、鉴定费5800元、残疾赔偿金239260元，合计698500元的40%，计279400元，并赔偿精神损害抚慰金15000元，以上总计294400元；二、驳回杨法妹的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6126元，由杨法妹承担520元，由宁大附属医院承担5606元。二审中，双方当事人均未提供新的证据。经审理，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审双方当事人争议焦点在于宁大附属医院是否存在医疗过错。根据本案证据，在杨法妹提起诉讼前双方曾共同委托宁波市医学会进行鉴定，宁波市医学会出具甬医学鉴[2015]001号医疗损害鉴定书，认为医方整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错，患者“植物人状态”为其本身疾病发展所致。一审审理过程中，一审法院根据杨法妹的申请委托浙江省医学会进行再次鉴定，浙江省医学会出具浙江医鉴[2016]22号医疗损害鉴定意见书，认为患者目前的“植物人状态”主要与其自身疾病的发展有关，宁大附属医院在对杨法妹的诊治过程中，存在着对患者手术指征掌握不严格、术前和术后风险评估不足，未行替代治疗告知，术后未到24小时就予出院及术后出现假性动脉瘤在他院需要再次手术，存在医疗过错，上述过错与患者目前“植物人状态”也有一定的因果关系，鉴定意见认为宁大附属医院对患者杨法妹的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。从证据上看，两份鉴定意见书结论不一，双方当事人均从各自的角度要求采信对自身有利的鉴定意见。对此，本院认为，根据法律规定，医疗机构及医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对患者应说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。结合本案的事实，患者杨法妹系高龄患者，经入院初步诊断患有短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合症和骨关节病多种疾病，手术风险比一般患者要高，手术失败预后的承受能力比一般患者要低，故医疗机构在治疗过程中更应尽到充分而谨慎的注意义务，相应的知情权及替代治疗方案告知也显得更为重要，一审法院充分考虑到浙江省医学会的鉴定结论指出的医方过错，和患者病情转归情况相符，据此认定宁大附属医院存在医疗过错，在证据采信上并无不当，判令宁大附属医院对患者杨法妹的医疗费、陪护费、残疾赔偿金等损失承担40%的责任，也在合理责任范围，宁大附属医院认为一审法院认定其对患者损害承担次要责任无事实和法律依据，本院不予采纳。关于本案是否应追加宁波市第一医院为第三人，根据浙江省医学会的鉴定意见，宁大附属医院存在术后未到24小时就予出院及术后出现假性动脉瘤在他院需要再次手术的过错，患者目前植物人状态主要与其自身疾病发展有关，本案也未有证据证明宁波市第一医院存在其他加重杨法妹病情的医疗行为，一审法院未追加宁波市第一医院为第三人，不影响本案的责任承担。综上，宁大附属医院之上诉，理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5716元，由上诉人宁波大学医学院附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 吴节祥审判员 张 华审判员 王 慧二〇一七年六月一日书记员 赵 蕾 微信公众号“”