（2017）豫1424民初755号
裁判日期: 2017-05-04
公开日期: 2018-07-12
案件名称
张艳梅与新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
柘城县人民法院
所属地区
柘城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张艳梅,新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条
全文
河南省柘城县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1424民初755号原告：张艳梅，女，1973年7月20日出生，汉族，住河南省柘城县，确认地址柘城县南环路中段。委托诉讼代理人：丁家富，男，1950年3月13日出生，汉族，住河南省柘城县，系单位推荐。被告：新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区归德路西南京路南双嘉花园A幢1-6层，统一社会信用代码91411400766211338M。主要负责人：贾星，男，1981年9月8日出生，汉族，住河南省漯河市郾城区，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：张丽，女，1980年2月28日出生，汉族，住河南省商丘市，系该公司员工。原告张艳梅与被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月15日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年3月27日公开开庭进行了审理。原告张艳梅的委托诉讼代理人丁家富，被告保险公司的委托诉讼代理人刘辉、张丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张艳梅诉称，2016年3月10日，原、被告签订“××保险”附加险为“住院费用医疗保险”，合同于签订当日生效。在合同中约定，××保险基本保险金额为100000元，住院费用医疗保险金额为10000元，交费方式20年交，保险期限为终身，投保人及被保险人均为原告张艳梅。2016年11月21日，原告张艳梅被诊断为胃癌，并于2016年11月29日手术，现进行单药化疗。原告病情已达到合同约定的××保险条款标准，从合同生效到确诊共计240天。按合同2.3.2条第三款“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，××，××保险金，本合同终止”的约定，被告应当按合同约定赔偿。2016年12月，原告向被告申请理赔被拒，为此双方形成纠纷，原告诉至法院，请求判令被告按合同约定赔偿原告××保险金100000元，住院费用医疗保险金10000元，共计110000元，案件受理费由被告负担。被告保险公司辩称，1.原告在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了其在投保前被诊断为肠息肉，并进行肠镜下切除术，以及其在2016年1月8日至1月10日在柘城县人民医院住院治疗，并诊断为右面部皮脂腺囊肿的事实。基于以上情形，被告有权解除合同，且被告解除合同的行为合法有效。2.因原告故意不履行如实告知义务，被告依保险法及双方合同约定，均不应承担向原告给付保险金的责任，并不退还保费。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为，1.原告诉请被告按保险合同约定赔偿110000元，有无事实及法律依据。2.原告在签订合同时，是否履行了告知义务，原、被告所签订的保险合同应否予以解除。原告张艳梅向本院提供的证据材料有，第一组，保险合同一份，证明原、被告在2016年3月10日签订××、住院费用医疗保险合同，按合同1、3条约定，××合同于2016年3月10日零时生效，该合同受法律保护。同时，××基本保额为100000元，住院费用保额为10000元。第二组，1.诊断证明书一份；2.住院病历一份；3.医疗费票据1张；4.胃镜检查报告一份；5.××理学检查与诊断报告单一份；6.出院证明书一份。上述证据证明原告张艳梅于2016年11月14日确诊为胃癌，并做了切术手术，符合保险合同第6.8.1条恶性肿瘤约定标准。从合同生效2016年3月10日至2016年11月14日共计240天，原告花费医疗费70309.75元。根据保险合同第2.3.2条第三款约定，“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，××，××保险金，本合同终止”的约定，被告保险公司应当按合同约定赔付。第三组，住院病历一份，证明原告在进行胃癌手术后，至今仍在进行药物化疗。第四组，1.2017年1月26日皇丽娜出具的证明一份；2.皇丽娜的身份证复印件1张。3.通话录音U盘1个。上述证据证明在签订保险合同时，被保险人张艳梅将自己的身体情况如实向保险业务员皇丽娜进行了告知，已履行如实告知义务。同时，在投保中凡所选项前方框内需打钩的内容，全部是保险业务员皇丽娜打的，签名是被保险人张艳梅签的，但是内容未看。根据保险法第十五条的规定，保险人无解除合同的权利；最高人民法院对保险法的解释（二）第七条、第八条规定，保险人未行使合同解除权，不能直接拒绝赔偿。被告保险公司向本院提供的证据材料有，1.理赔决定通知书及快递单复印件各1张，证明被告已向原告发出了解除合同的通知，本案合同已经解除，被告无需承担向原告支付相应保险金的义务。2.电子投保书一份；3.电子投保申请确认书一份；4.人身保险投保提示书一份；5.保险单签收回执一份。上述证据证明原告已对被告提供的保险合同及其附件所载内容进行了签名确认，被告已将保险责任、责任免除等保险条款的各项内容向原告进行了说明。6.保险条款两份，证明依保险条款第五点第一条的规定，原告未履行如实告知义务的，本公司有权解除合同。7.原告的住院病历一份（住院时间为2016年1月8日），证明原告在投保前便因疾病住院治疗，而其在投保时却未能履行如实告知义务。庭后，本院就案件有关情况对被告保险公司的业务员皇丽娜进行调查，皇丽娜证实涉案保险是其为原告张艳梅办理的，投保是在原告经营的服装店内完成的，当时因张艳梅忙着招呼顾客，对保险单上的有关如实告知的内容是张艳梅口述，皇丽娜负责勾选的，但是保单上的签字是原告本人所签。原告在纸质保单上签字后，皇丽娜又向保险公司提交了电子保单，因为事先已与原告张艳梅确认了相关内容，所以电子保单是皇丽娜依据纸质保单上的内容独立操作完成的，当时张艳梅并不在场。原告在签署纸质保单之前，曾向皇丽娜说明其做过肠息肉切除术的事实，××，原告仍符合投保涉案保险的条件。经审理查明，2016年3月9日，原告张艳梅在被告处投保一份人身保险，保险合同号为887313002346，××保险，附加险为住院费用医疗保险（2007）。其中，××保险的保险时间为终生，交费年限为20年，保险金额为100000元，每年保险费为3910元。附加住院费用医疗保险的保险费为511元，保险期间为2016年3月10日至2017年3月9日。合同签订后，原告张艳梅依约缴纳了当年保险费用。2016年11月21日，原告因病前往郑州大学第一附属医院检查治疗，病情经诊断为胃癌，并于2016年11月29日在该院行腹腔镜辅助胃癌根治术，住院期间花费医疗费70309.75元。2016年12月23日，原告张艳梅再次因胃癌术后单药化疗入住郑州大学第一附属医院治疗4天。原告张艳梅出院后即向被告保险公司申请理赔，保险公司以张艳梅投保时故意不如实告知为由，作出理赔决定通知书，通知原告不予给付合同项下对应保险金，同时解除主险合同并不退还保险费。另查明，原告张艳梅投保前曾在医院做过肠息肉切除术及右侧面部皮脂腺囊肿切除术。现因原、被告就保险理赔事宜形成纠纷，原告诉至法院。上述事实有原告张艳梅提供的保险合同、诊断证明书、住院病历、医疗费票据、胃镜检查报告、××理学检查与诊断报告单、出院证明书、住院病历、2017年1月26日皇丽娜出具的证明、皇丽娜的身份证复印件，被告保险公司提供的理赔决定通知书、快递单复印件、电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、原告的住院病历（住院时间为2016年1月8日），皇丽娜的调查笔录及当事人陈述予以证实，前述证据可以作为认定本案事实的依据。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，被告保险公司的业务员皇丽娜认可有关涉案保险的投保告知内容是其代原告张艳梅进行勾选，同时张艳梅向皇丽娜如实告知了其曾在医院做过肠息肉切除术的事实。之后，皇丽娜依据相关信息独立完成了电子投保书的网上操作。现被告保险公司仅以张艳梅在《电子投保申请确认书》上签字，作为认定原告已了解保险条款及相关健康询问事项的唯一依据，而未能就原告张艳梅已对保险条款仔细阅读、充分了解后自行勾划健康询问事项承担举证证明责任。同时，在电子投保申请确认书上明确写明，“请对本确认书右上方投保单号对应的电子投保书内容进行逐项确认，如内容真实、准确无误，请在下列各项的方框里打‘√’”。由此可见，电子投保书的生成应为投保人对保险条款及相关告知内容的确认，因本案所涉电子投保书系保险业务员皇丽娜在电脑上操作完成，原告张艳梅并未参与，且张艳梅亦履行了如实告知义务，即其曾在医院做过肠息肉切除术的有关情况。另原告张艳梅于2016年1月8日因发现右侧面颊部肿物在院治疗2天，经诊断行右侧面部肿物切除术，××，并非足以影响被告保险公司是××，即并没有加重保险公司的保险责任。再者原告也告诉被告业务员皇丽娜自己曾在医院做过肠息肉切除术的事实，××，符合投保条件；皇丽娜系被告保险公司的业务员，其应当知悉投保人应当具备的条件。且应当由投保人张艳梅本人提交的电子保单是由被告保险公司的业务员皇丽娜提交的，不能证明保险公司对电子投保书已向原告进行了释明义务。综上，被告保险公司以原告张艳梅未履行如实告知义务为由解除保险合同的理由不能成立。现原告要求依据原、被告所签订的保险合同，由被告保险公司对原告发生在保险期限内的住院治疗行为承担保险责任，并履行支付相关保险金的诉讼请求依法成立，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后五日内向原告张艳梅支付××保险保险金100000元，住院费用医疗保险保险金10000元，合计110000元。案件受理费2500元，由被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状五份，并不迟于上诉期满之日起七日内，向本院足额直接交纳上诉费2500元（或向商丘市中级人民法院交纳，户名：商丘市财政局，开户行：中原银行商丘慧商支行，账号80×××11），上诉于河南省商丘市中级人民法院，逾期按撤回上诉处理。审判长 王洪林审判员 李 艳审判员 张志华二〇一七年五月四日书记员 杜梦露