（2017）豫02民终834号
裁判日期: 2017-05-04
公开日期: 2017-11-17
案件名称
中国人寿保险股份有限公司开封分公司、杨俊楠人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省开封市中级人民法院
所属地区
河南省开封市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司开封分公司,杨俊楠
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫02民终834号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司开封分公司。住所地：开封市公园路中段。负责人张维，总经理。委托诉讼代理人杨森臣，公司职工。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人李松杰，公司法律顾问。代理权限：一般代理。被上诉人（原审原告）：杨俊楠，女，汉族，1963年2月27日生，住杞县。委托代理人张瑞征，男，汉族，1964年2月17日生，住开封市顺河回族区。代理权限：特别授权。上诉人中国人寿保险股份有限公司开封分公司因与被上诉人杨俊楠人身保险合同纠纷一案，不服河南省杞县人民法院（2016）豫0221民初1926号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司开封分公司上诉请求为：1、依法撤销一审判决，判决驳回上诉人一审全部诉求。2、本案诉讼费由杨俊楠承担。事实和理由：1、一审查明部分事实明显错误，没有相关证据支撑。曹启平送往医院的时间是晚上，并不是上班时间，其不可能是上班的路上。且曹启平入院时并无明显外伤，××死亡。可见其躺在地上也是因为××发作所致，并非摔倒，也非因交通事故蹭到，既未报案，也未告知家属，明显不合常理。2、一审法院适用法律错误。××实质上并无争议，××本身就是两个对立不同的事项，而因疾病导致死亡并非本案保险承保的意外伤害导致死亡的情形。曹启平病历、死亡证明、户口注销证明等均显示的十分清楚，因疾病死亡，明显不属于因意外伤害导致死亡的情形，并非因司法解释三第25条规定的，存在所终原因导致死亡，××或者摔倒这一意外导致曹启平死亡难以确定。不属于保险事故。3、根据举证规则，曹启平主张意外伤害致死，应承担举证责任，主张死因不明也应承担举证责任，如举证不能则承担不利后果。杨俊楠辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。判决比例基本合理，请求二审法院予以维持。因为在一审庭审中意外伤害双方均予以认可，也是超出人的主观意外摔倒或外来摔倒，且在一审中杨俊楠提交有相关证人证言，证明曹启平摔倒、被蹭倒住院或不慎摔倒均超出人的正常预料，属于意外摔倒，××发导致死亡。杨俊楠一审向法院主张：1、判令中国人寿保险股份有限公司开封分公司支付身故保险金80000元，住院津贴750元。2、由中国人寿保险股份有限公司开封分公司承担诉讼费。一审法院查明，杨俊楠与被保险人曹启平系夫妻关系。其子曹杨放弃继承保险赔偿金。2015年12月1日，被保险人曹启平在骑车上班的路上摔倒，被朋友送往杞县中医院住院治疗15日，2015年12月16日医治无效死亡。2015年12月1日杞县中医院门诊诊断：呼吸心跳停止。出院诊断：1、心肺复苏术后；2、面部软组织损伤。出院时情况：多脏器衰竭。××、肺部感染。2016年4月5日向中国人寿保险股份有限公司开封分公司提出赔付申请，2016年4月19日，中国人寿保险股份有限公司开封分公司以未发生条款约定的意外伤害事故为由拒绝赔付。被保险人曹启平于2015年4月在中国人寿保险股份有限公司开封分公司处投保“国寿绿洲意外伤害保险（2013版）”，保单号码为2015410200844780323301，保险期间为2015年4月至2016年4月，意外身故保险金额80000元，意外伤害住院日定额给付50元/天，保险合同约定被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按保险单所载保险金额给付身故保险金，合同条款未对意外伤害作明确说明。罗会军对意外伤害的理解为意外是指料想不到、意料之外，是指人的主观状态而言，指事件的发生事先没有预见或违背当事人主观意愿，伤害是指身体受到侵害的事实。中国人寿保险股份有限公司开封分公司对意外伤害的释义：意外伤害是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事实为直接且单独的原因使身体受到的伤害。一审法院认为：曹启平与中国人寿保险股份有限公司开封分公司签订的保险合同合法有效，应受法律保护。双方对意外伤害的理解发生分歧，××，还是先发病而导致摔倒，双方均不能证明，××或者摔倒这一意外事故导致被保险人曹启平死亡难以确定。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合本案案情，被保险人虽有面部软组织损伤的事实，但其伤势较轻，一般情况下不足以引起死亡，××造成死亡的可能性较大，酌定中国人寿保险股份有限公司开封分公司承担40%的责任为宜。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司开封分公司于判决书生效后十日内给付杨俊楠保险金80000元、住院定额给付750元共计80750元的40%即32300元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1818元，杨俊楠负担1210元，中国人寿保险股份有限公司开封分公司负担608元。二审中，双方均未提交新证据。二审法院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。另查明，本院认为，曹启平购买的《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）》意外保险对意外伤害的概念虽有约定，但有关条款属于格式条款。保险人对“意外伤害”条款的解释不是唯一依据，应根据合同条款、案件事实及从保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。根据保险法的规定，投保人、被保险人或者受害人负责对保险事故因果关系承担举证责任。根据杨俊楠所示证据及证人证言，曹启平是在路上倒地，即在从家里出发或者从工作单位出发时并无身体明显不适，××最终致死的事实。中国人寿保险股份有限公司开封中心支公司辩称，××所致，并无外因影响。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，根据公平原则及综合考虑当事人举证能力等，保险人即中国人寿保险股份有限公司开封中心支公司应对曹启平系因疾病倒地死亡一事承担举证责任。虽中国人寿保险股份有限公司称曹启平的病历等证据中存在曹启平的病程记录，仍不足以排除外来客观事件对损害结果的作用。因此，一审法院按照双方举证责任的划分等因素判令中国人寿保险股份有限公司开封中心支公司承担40%的责任并无不妥。综上所述，中国人寿保险股份有限公司开封中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费608元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司开封中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 宋自学审判员 张燕喃审判员 张 震二〇一七年五月四日书记员 张一帆 微信公众号“”