（2017）皖0223民初1137号

裁判日期: 2017-05-04

公开日期: 2017-06-03

案件名称

汪正顺与中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

南陵县人民法院

所属地区

南陵县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

汪正顺,中国人寿保险股份有限公司上海市分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条

全文

安徽省南陵县人民法院民 事 判 决 书（2017）皖0223民初1137号原告：汪正顺，男，1978年2月13日出生，汉族，住址安徽省芜湖市南陵县。委托诉讼代理人：洪木生，安徽皖陵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：高志缨，总经理。原告汪正顺与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月27日立案后，依法适用简易程序于2017年3月30日公开开庭进行了审理。原告汪正顺及其委托诉讼代理人洪木生到庭参加了诉讼,被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪正顺向本院提出诉讼请求：1.被告立即给付原告重大疾病保险金20000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原、被告双方于2007年12月22日签订一份保险合同，合同险种包括康宁终身保险、国寿住院费用补偿医疗保险，其中康宁终身保险金额为10000元，合同自2007年12月22日开始生效，合同签订后原告按照约定每年缴纳保险费用。原告于2016年1月13日在上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）住院手术治疗，入院诊断为右上叶GGO，出院诊断为右上叶原位腺癌。原告的病情发生在保险合同期限内，根据双方的保险合同约定，被告应当给付原告重大疾病保险金20000元。原告要求被告予以理赔，被告公司不予理赔。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称，1.原、被告双方签订康宁终身保险、国寿住院费用补偿医疗保险（A型）属实，保险金额10000元，主险目前正常有效。2.原、被告双方未形成任何实际争议。按照保险法规定，保险事故发生后投保人、被保险人、受益人等应及时向保险公司申请理赔并提供完整的理赔材料。但在本诉发生之前，被告未接到与原告所称事故有关的报案材料，未收到原告申请理赔的具体材料，未经过调查核定形成理赔结论。根据保险法的规定及保险合同条款的约定，如届时原告对理赔结论持有异议，方可向被告提起人身保险合同纠纷之诉。3.对于原告提交的证据材料，在不考虑其真实性因素的前提下，住院小结诊断疾病为“右上叶原位腺癌”，原位癌不属于系争合同条款所约定的“重大疾病”保险责任范围，原告的诉讼请求不应得到支持。本院经审理认定事实如下：2007年12月22日原告与被告签订《保险合同》，包括主险康宁终身保险，保险期间为终身，保险金额10000元；国寿住院费用补偿医疗保险，保险期间1年。于本案立案之时，康宁终身保险仍发生法律效力。康宁终身保险条款第四条保险责任约定，被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。重大疾病包含癌症，合同注释中对癌症作出解释，癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部（国际疾病伤害及死因分类标准）归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：原位癌。第十三条保险事故通知，投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司，否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力导致迟延的除外。2016年1月16日，原告于上海交通大学医学附属仁济医院住院治疗，出院诊断为右上叶原位腺癌。上述事实，有原告的当庭陈述，原告举证的下列证据在卷佐证，本院予以确认：原告身份证复印件、出院小结、保险合同、个人保险投保单。本院认为，原告与被告签订的《康宁终身保险》系双方真实意思表示，投保人按约定缴纳了保费，保险合同合法有效，双方均应遵守。关于本案中向保险公司申请理赔是否属于起诉的前置程序问题：诉讼前置程序设置的目的在于鼓励当事人尽量在起诉前通过替代诉讼的纠纷解决机制解决纠纷，将诉讼作为最后的救济手段，使纠纷得到合情合理地解决。诉讼前置程序必须有法律规定，《民事诉讼法》和《保险法》均没有规定，被保险人或受益人在申请理赔之前一定要先向保险公司申请理赔。根据《民事诉讼法》第一百零八条的规定，当事人起诉只要符合起诉条件的，法院就应当受理。本案中原告向本院提起对被告的诉讼，符合《民事诉讼法》第一百零八条的规定，本院应当予以受理。根据《保险法》第二十一条的规定，未履行保险事故发生的通知义务不构成保险人免责的事由。保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人可以书面形式、口头形式或其他合理形式及时通知保险人。现原告向本院提起诉讼，可视为以其他合理形式通知保险人，但其理应在保险事故发生后的合理期间内及时通知被告，其逾期通知的行为已违反保险合同的约定，应当承担相应的法律责任，即因延迟履行通知义务导致保险事故原因、性质等情况难以确定的，其后果由投保人、被保险人或受益人承担。但是出险通知仅为保险索赔中的一个程序和手续，逾期通知出险在绝大部分情况下并不影响保险公司对保险事故性质、原因、损失程度的确认，如果保险公司仅仅因为逾期通知而拒赔，违反公平原则。况且出险通知义务属于《合同法》的附随义务，违反附随义务，不构成根本违约。保险公司不能以此为理由拒绝承担保险责任。同时根据《保险法》第二十四条第三款的规定，任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。可见，《保险法》是禁止限制当事人取得保险金的权利的，当事人取得保险赔偿金的途径应当由当事人自由选择，包括诉讼途径。现被告未主张要求原告承担损失，也未提供因原告的逾期通知导致被告遭受损失的证据，故对于被告辩称原告应当先向被告理赔之后才能提起诉讼的辩解意见本院不予支持。关于被保险人汪正顺所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围问题。本院认为，重大疾病并非具体的病种，亦非医学上的专门术语，何为重大以及哪些疾病属于重大疾病，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大疾病的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应当指病情严重，严重危及人体生命健康和生活的疾病。其次，保险人依据相关规范拟定的保险合同中对重大疾病采取列举方式对其承保的重大疾病的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，本案保险合同康宁终身保险条款第四条是“保险责任”条款，在该条款约定被保险人患“重大疾病”时，被告给付基本保额二倍的保险金，却并没有在该条中对何谓“重大疾病”作具体说明，而是在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种疾病或手术，其中包括癌症，但是在保险条款最后“注释”中，又将癌症中的“原位癌”等四种癌症排除外。这种条款是通过“释义”、“注释”等方式缩小了保险合同承保的重大疾病的范围，是对条款第五条“责任免除”范围的扩大，其实质是“免除保险人责任的条款”，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大疾病种类的义务。第三，投保人投保重大疾病险的目的在于其期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，苛以保险人对重大疾病释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单中“声明与授权”部分签字，但声明内容均为打印体，且该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。原告所患疾病被上海交通大学医学附属仁济医院诊断原位癌（右上叶原位腺癌），被告对此事实并无异议。该疾病经通行的医学标准诊断，已严重危及身体健康，其进行“全麻下行VATS右上叶尖段切除+淋巴结采样+胸部脂肪瘤切除术”，应属于保险合同约定的重大疾病，被告应当向原告赔偿重大疾病保险金。综上所述，被告给付原告保险金20000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告汪正顺保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审 判 员　奚正宏二〇一七年五月四日法官助理　郑旭芝书 记 员　叶明奇附本案适用相关法条：《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款依法成立的合同，自成立时生效。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 微信公众号“”