（2017）苏0582民初2279号
裁判日期: 2017-05-04
公开日期: 2017-06-23
案件名称
朱亚锋与中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张家港市人民法院
所属地区
张家港市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱亚锋,中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款，第三十九条第一款
全文
江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0582民初2279号原告：朱亚锋,男,1979年2月11日出生，汉族,住江苏省张家港市。委托诉讼代理人：谢惠峰，江苏君桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：仲惠思，江苏君桥律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司,住所地江苏省南京市建邺区庐山路188号50楼5006号、5007号、5008号，51楼，52楼。负责人：郭钢锋，总经理。委托诉讼代理人：周奕彤，公司员工。委托诉讼代理人：梅世杰，江苏德策律师事务所律师。原告朱亚锋与被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年2月24日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年3月23日公开开庭进行审理。原告朱亚锋的委托诉讼代理人谢惠峰、仲惠思，被告平安人寿江苏分公司的委托诉讼代理人梅世杰、周奕彤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱亚锋向本院提出诉讼请求：1、被告按“智胜重疾”支付保险金10万元；2、被告按“平安福重疾”支付保险金18万元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年7月15日，原告妻子在被告处投保了智胜人生终身险，附加智胜重疾基本保险，保险金额10万元；2015年5月28日又投保了平安福终身险，附加平安福重疾基本保险，保险金额18万元，两份合同的被保险人均为原告。保险期间，原告身体突发不适，经诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛（高危）、心肌梗死”，后经手术治疗。出院后原告申请理赔，被告以不符合病种及手术方式为由拒绝赔付。被告平安人寿江苏分公司辩称：1、被告在保险合同订立时已尽到了提示及明确说明的义务；2、保险合同对“重大疾病”有明确、规范的定义；3、原告未发生保险合同约定的“重大疾病”，被告无需承担保险责任。本院经审理认定如下事实：2013年7月15日，陈彦（朱亚锋妻子）作为投保人为朱亚锋（被保险人）向平安人寿江苏分公司投保主险主平安智胜人生（821）、附加长险智胜重疾（822）等险种，保险期间为终身，生存保险金受益人为朱亚锋，其中智胜重疾的保险金额为10万元。智胜重疾保险条款2.1“重大疾病保险金”约定：被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付‘重大疾病保险金’；条款8.2对重大疾病释义为：指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，其中包括急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术，急性心肌梗塞的释义为：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件（1）典型临床表现，例如急性胸痛等，（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化，（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的释义为：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。在该释义的下一行以不同背景色方式标注以下文字“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”2015年5月28日，陈彦作为投保人为朱亚锋向平安人寿江苏分公司投保主险主平安福（1118）、附加长险平安福重疾15（1146）等险种，保险期间为终身，生存保险金受益人为朱亚锋，其中平安福重疾的保险金额为18万元。平安福重疾15保险条款1.1“重大疾病保险金”约定：被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，保险人按照基本保险金额给付‘重大疾病保险金’；条款7重大疾病释义中的急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术的释义与智胜重疾保险中的一致。两份保险合同中，投保人陈彦均在《人身保险（个险渠道）投保提示书》上签字，该提示书中第三条约定“请你认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求我们的代理人进行解释。”。投保人陈彦和被保险人朱亚锋均在《电子投保申请确认书》上签名，确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”。2016年7月30日，朱亚锋因反复胸闷至澳洋医院入院就诊，并于2016年8月2日出院，出院诊断为冠心病、心胶痛、心功能Ⅱ级。2016年8月2日朱亚锋至南京市第一医院入院就诊，初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛（高危）、陈旧性前间壁心肌梗死。2016年8月5日，朱亚锋在南京市第一医院进行了PCI手术（即冠状动脉介入手术）。2016年8月9日朱亚锋出院，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛（高危）、心肌梗死。朱亚锋认为其已符合智胜重疾、平安福重疾15中约定的急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术，要求平安人寿江苏分公司支付保险金额。平安人寿江苏分公司以事故不符合保险合同约定的重大疾病标准为由拒绝理赔。本院就急性心肌梗塞的病症向张家港澳洋医院心血管内科的医生作了咨询。医生表示：保险合同中约定的急性心肌梗塞需满足的四项条件中前三项条件是诊断急性心肌梗塞的条件，第四项是出现并发症引起心脏功能减退后可能引发的情况；心绞痛、急性心肌梗塞属冠心病中的不同类型，诊断为心绞痛就不可能是急性心肌梗塞；朱亚锋的病历中写明了血管慢慢堵塞，属于慢性闭塞，不是急性的。庭审中，朱亚锋表示其接受的是冠状动脉介入手术，非开胸手术；医生建议按目前的医疗手段，先行无创、恢复快的心脏介入手术，如无效果才建议开胸搭桥。以上事实，有保险合同、澳洋医院门诊病历、出院记录、影像中心检查报告单、检验报告单、动态心电图报告单、南京市第一人民医院入院记录、出院记录、冠脉造影报告单、TNI报告单、结婚证复印件、身份证复印件、调查笔录、质证笔录及本院庭审笔录等予以证明。本院认为：投保人陈彦与保险人平安人寿江苏分公司之间的保险合同合法有效。受益人朱亚锋向平安人寿江苏分公司申请理赔，应审核其作为被保险人是否符合保险合同约定的理赔条件。朱亚锋主张其已符合智胜重疾、平安福重疾15中约定的重大疾病急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术。智胜重疾、平安福重疾15保险合同中对急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术的定义均作了明确约定，该定义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的疾病名称和定义一致。根据朱亚锋的诊断记录，结合医生的专业咨询意见，朱亚锋的病情并不符合急性心肌梗塞的症状。冠状动脉搭桥术系实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，朱亚锋接受的是非开胸的冠状动脉介入手术，保险合同中明确约定了非开胸的介入手术不在保障范围内，且就该免责条款以不同背景色标注出，足以引起投保人的注意，可认为被告平安人寿江苏分公司已就该免责条款履行了提示义务，故朱亚峰的冠状动脉介入手术不属保险理赔范围。投保人陈彦在《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》上签名，可认定为被告平安人寿江苏分公司已就保险合同中约定的急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术的释义尽到了明确说明义务。综上，原告朱亚锋的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第三十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决如下：驳回原告朱亚锋的诉讼请求。案件受理费5500元减半收取2750元，由原告朱亚锋负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。代理审判员 陈静超二〇一七年五月四日书 记 员 李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 百度搜索“”