（2017）云01民终1854号
裁判日期: 2017-05-31
公开日期: 2017-11-13
案件名称
寻甸回族彝族自治县第一人民医院、李文辉医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
云南省昆明市中级人民法院
所属地区
云南省昆明市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
寻甸回族彝族自治县第一人民医院,李文辉,尹睿,昆明市儿童医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云01民终1854号上诉人（原审被告）：寻甸回族彝族自治县第一人民医院。住址：寻甸县仁德镇文苑路**号。法定代表人：徐正凭，院长。委托代理人骆珅方，云南法闻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尹睿，女，1981年2月12日生，汉族，现住云南省昆明市盘龙公安分局印象派出所昆明市。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李文辉，男，1988年9月8日生，汉族，现住云南省昆明市盘龙公安分局印象派出所昆明市。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：昆明市儿童医院。住址：昆明市书林街**号。法定代表人：张铁松，院长。委托诉讼代理人：姚帆，云南隆云律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚瑛，云南隆云律师事务所律师。上诉人寻甸回族彝族自治县第一人民医院因与被上诉人尹睿、李文辉，昆明市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2015）西法民初字第1852号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。寻甸回族彝族自治县第一人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判我方承担40%的责任；被上诉人尹睿、李文辉的损失应该按照2014年度农村标准计算；精神损害抚慰金不应该支持。事实和理由：一、一审法院判令上诉人承担90%赔偿责任适用法律错误，昆明市儿童医院免除赔偿责任错误，尹睿、李文辉根据其过错应承担主要责任。二、一审法院认定事实错误，尹睿、李文辉系农村居民，应该按照2014年度农村标准计算损失；三、本案系医疗损害责任纠纷，并非医疗事故纠纷，故不应该支持精神损害赔偿金。尹睿、李文辉辩称，一、一审依据云南法医院司法鉴定中心的鉴定意见书认定上诉人存在过错，与损害后果之间存在直接因果关系，昆明市儿童医院无过错的鉴定意见正确。二、上诉人认为尹睿、李文辉在昆明市儿童医院治疗期间主动放弃治疗具有过错应当承担主要责任的主张无事实和法律依据。三、一审法院依据2015年城镇居民标准计算损失正确。四、一审支持精神抚慰金正确。请求判决上诉人承担赔偿责任。昆明市儿童医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回对我方的上诉。上诉人的上诉理由不能成立，本案事实及证据均显示死者系院前死亡，家属也未提出异议，不是必须告知尸检，我方没有法定责任。虽然我方有医疗行为，但是我方不承担赔偿责任与客观事实相符。尹睿、李文辉向一审法院起诉请求：1、被告向二原告赔偿医疗费5371.09元；2、被告向二原告赔偿住院伙食补助300元、护理费300元、营养费200元；3、被告向二原告赔偿死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.5元、鉴定费12900元，病历复印费107元、损害抚慰金50000元；4、本案的诉讼费及其他相关费用由二被告承担连带责任。一审法院认定事实：2014年10月24日，原告尹睿到被告寻甸县第一人民医院进行产检，其彩超检查图文报告单为：胎儿体重约3894g，宫内单活胎、头位、孕足月，脐绕颈一周。2014年10月29日10时30分，原告尹睿因停经10月余入住寻甸县第一人民医院，产科检查为：宫高37cm，腹围104cm，胎儿估重3600g，胎方位LOA，胎心152次/分，宫口未开，劲管未消、胎膜未破。初步诊断为：G3P1孕41-2W，单胎头位待产（脐绕颈一周）。2014年10月29日10时40分，原告李文辉签署《寻甸县第一人民医院医患沟通告知书》，内容载明：患者尹睿目前诊断：1、G3P1孕41-2W单胎头位待产，2、脐绕颈一周。经与家属商量决定，要求阴道试产，明白并愿意承担相关风险。李文辉。2014年10月30日11时55分，尹睿产下一子，脐带绕颈1周，绕身1周，有窒息、面色苍白，诊断为：新生儿重度窒息，新生儿缺血缺氧性脑病待排。寻甸县第一人民医院的产程经过记录：10月30日待产记录：01：30，宫缩0，胎心141次/分，宫口未查。03：10，宫缩0，胎心153次/分，宫口未查。05：10，胎心144次/分，宫缩+-，10〃/10-20′，宫口未查。07：00，胎心142次/分，宫缩+，20〃/5′，宫口5cm，子宫颈消，胎膜未破，先露部棘平面-2cm。08：30，胎心146次/分，宫缩+，30〃/2-3′，宫口6cm，子宫颈消，胎膜未破，先露部棘平面-2cm。09：20，胎心152次/分，宫缩++，30〃/2-3′，宫口6cm，子宫颈已消，胎膜人工破，先露部棘平面-2cm，羊水1度污染，入产房，胎心监测。09：35，胎心148次/分，宫缩++，30〃/3′，宫口未查。10：00，胎心145次/分，宫缩++，30〃/3′，宫口未查。10：30，胎心140次/分，宫缩++，30〃/3-4′，宫口未查。11：00，胎心146次/分，宫缩++，30〃/3-4′，宫口10cm，先露部棘平面0，准备接生。11：10，胎心80-130次/分，宫缩强度++，30〃/3-4′。11：28，胎心80-130次/分，宫缩强度++，30〃/3-4′。11：30，胎心80-130次/分，宫缩强度++，30〃/3-4′。11：40，胎心80-130次/分，宫缩强度++，30〃/3-4′。寻甸县第一人民医院的产科病历分娩记录载明：临产开始：2014年10月30日01时00分，宫口开全：2014年10月30日11时00分，胎儿娩出：2014年10月30日11时55分，产式：顺产，胎方位：枕左前，胎盘娩出：2014年10月30日12时05分，产程Ⅰ程11小时，Ⅱ产程55分，Ⅲ产程10分，总程12h05。新生儿：性别男，体重3900g，身长54厘米，活产，窒息：苍白，哭声：呻吟，Apgars评分1分钟1分，5分钟4分，10分钟4分。分娩后诊断：3孕2产41-2周，自产，新生儿窒息。2014年10月30日14时30分新生儿抢救记录示：产妇于11：00宫口开全，准备接生，于11：10监测胎心80-130次/分，予氧气吸入，静推地米，11：55顺娩一男婴，脐绕颈一周，较紧，绕身一周，羊水清，新生儿重度窒息，全身苍白，即刻评分1分，即心率1分，医院医师在场指导抢救，嘱立即予清理呼吸道，擦干全身，面罩加压给养，胸外心脏按压处理同时告知患儿家属病情危重，1分钟评分1分，于11：57予1：10000肾上腺素0.3ml脐静脉静推，维生素K10.1mg肌注，生理盐水20ml脐静脉静推，持续面罩加压给氧，5分钟评分4分，即心率2分，反应及皮肤色各1分。急请新生儿科医师参加抢救，予开通静脉通道，给生理盐水20ml+碳酸氢钠注射液9ml静滴，持续加压给氧，10分钟评分4分，继续上述治疗，15分账评分5分，新生儿开始自主呼吸，约10次/分钟，不规则，有肌张力，评分7分，改鼻导管给氧，与家属交代病情及预后可能存在并发症，嘱续转上级医院诊治，家属表示明白病情，同意转院，联系上级医院及急诊科，续予生理盐水10ml+盐酸氨溴索7.5mg静滴。于14：25在静滴生理盐水20ml+维生素K10.3mg、鼻导管吸氧，我院医护人员护送转上级医院，交代转诊医生病情及注意事项。尹睿在寻甸县第一人民医院产生医疗费1415.39元，尹睿之子在寻甸县第一人民医院产生医疗费545元。2014年10月30日16时45分，尹睿之子因“窒息复苏后呻吟，气促5小时”转入昆明市儿童医院抢救治疗，现病史载明：患儿系G3P2孕41+3周顺产，出生重度窒息，羊水清，Apgar评分：1min：1分，5min：4分，10min：4分，患儿出生时合并有窒息，产院予以治疗，青紫改善，仍有呻吟，气促，反应差，为进一步治疗，以“新生儿××、新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。诊断为：1、新生儿××；2、新生儿缺氧缺血性脑病？3、头皮水肿。治疗情况：予以青霉素、头孢噻肟钠抗感染治疗，纠酸、镇静止惊、脱水剂颅内压、保护脏器功能、止血、机械通气及对症治疗、加强护理。2014年10月31日9时22分的病程记录载明：“……6、患儿病情危重，随时有可能死亡，如存活后期可能遗留神经系统后遗症，治疗费用高，告知家长相关病情，家长表示理解，密切观察病情变化。”2014年10月31日，原告李文辉签署《自动出院协议书》，载明放弃治疗，要求出院。当日16时15分，尹睿之子从昆明市儿童医院出院，出院时情况：现患儿于NICU抢救台上，禁食中，机械通气下无明显自主呼吸，反应差，偶见上肢小抽搐。告知家长病情危重，家长表示明白，签字出院，嘱外院继续治疗。出院诊断为：1、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）2、多脏器功能衰竭3、新生儿××4、新生儿颅内出血？5、头皮水肿。出院时病情危重。尹睿之子在昆明市儿童医院产生医疗费3410.7元。2014年11月1日，尹睿之子死亡，昆明市儿童医院出具了《死亡原因证明书》，死亡原因为：院前死亡。现原告以二被告对尹睿之子的诊疗行为存在过错起诉至一审法院，一审法院受理后，原告申请进行医疗过错鉴定，一审法院依法予以准许，并对鉴定内容、鉴定机构的选择、鉴定检材的确定向双方当事人进行询问，被告寻甸县第一人民医院认可：1、尹睿的住院病历中，产科住院病历中尹睿的签名并非尹睿本人所签；2、尹睿之子出生时为4000g；3、尹睿之子出生时为绕颈、绕手、绕脚一周；4、尹睿入院后使用了米索前列醇；其次，原告认为尹睿入院时并无腹痛4小时余，被告寻甸县第一人民医院不予认可，对此，原告提交录音光盘，寻甸县第一人民医院对录音光盘的真实性予以认可，故一审法院认定尹睿入院时并无腹痛4小时余的情形。2015年4月16日，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对二被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错，是否存在损害后果？若存在，过错和损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。2015年7月22日，该鉴定中心出具《关于不予受理“尹睿、李文辉诉被告寻甸县第一人民医院、昆明市儿童医院医疗损害纠纷案”的情况说明》，载明：收到该案委托书及相关资料后，我鉴定中心组织鉴定人对该案件的材料进行了审查，经多次与原告代理人联系，均表示对寻甸县第一人民医院的病历不予认可，根据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，我鉴定中心决定不予受理该案件。2015年10月22日，一审法院依法委托云南法医院司法鉴定中心对二被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错，是否存在损害后果？若存在，过错和损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。该鉴定中心出具[2016]LC法鉴字第276-A号、[2016]LC法鉴字第276-B号法医临床鉴定意见书。[2016]LC法鉴字第276-A号鉴定意见书中的分析说明载明：（一）被鉴定人尹睿之子于2014年10月30日11时55分在寻甸县第一人民医院出生，出生后新生儿诊断：新生儿重度窒息，新生儿缺血缺氧性脑病待排。于2014年10月30日16时45分转入昆明市儿童医院，入院诊断：1、新生儿××；2、新生儿缺氧缺血性脑病？3、头皮水肿。2014年10月31日16时15分出院，出院诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）2、多脏器功能衰竭3、新生儿××4、新生儿颅内出血5、头皮水肿。出院时病情危重。综合后认为被鉴定人尹睿之子临川诊断为：1、新生儿重度窒息2、新生儿重度缺氧缺血性脑病（重度）3、多脏器功能衰竭4、新生儿××5、头皮水肿。（二）被鉴定人尹睿于2014年10月29日10时30分入住寻甸县第一人民医院，B超示宫内单活胎、头位、孕足月，初步诊断：G3P1孕41-2W，单胎头位待产（脐绕颈一周）。入院后予完善相关检查，严密监测胎心、胎动、严观产程，并向患者及家属交代相关病情决定相关分娩方式，并签署知情同意书，入院诊断明确，诊疗计划无误，但诊疗过程存在一定过错，过错为：1、2014年10月24日彩超检查图文报告：胎儿体重约3894g，宫内单活胎、头位、孕足月。入院时记录“宫高37cm（大于35cm），胎儿估重3600g。”入院后未进行B超复查，医方存在对胎儿体重评估不足。2、在生产过程中第一产程10月30日07时00分“宫口5cm，先露部棘平面-2cm。”至09时20分时“宫口开6cm，人工破膜，先露部棘平面-2。”超过一小时胎头未下降。11时00分“宫口开10cm（宫口开全），先露部棘平面0。”直至11时40分“先露部棘平面未记录”证明医方在被鉴定人尹睿在生产过程中发生胎头下降阻滞，未及时检查和处理，未采取积极措施终止妊娠。3、被鉴定人尹睿在生产过程中2014年10月30日11时10分至11时40分胎心减慢未行有效措施。4、被鉴定人尹睿之子于2014年10月30日11时55分出生，出生后新生儿重度窒息，全身苍白，即刻皮肤1分，即心率1分，医方予清理呼吸道，擦干全身，面罩加氧给氧。被鉴定人尹睿之子出生后新生儿重度窒息，医方进行抢救处理，但未给予有效的气管插管，未严格按复苏程序处理。结合尹睿窒息出生时重度窒息的情况及临床诊断，综合后认为，医方为被鉴定人尹睿、尹睿之子提供的诊疗过程中存在的过错与被鉴定人尹睿之子的损害后果之间存在直接因果关系。因尹睿之子出生时体重达4000g，属于巨大儿范围，存在一定的高危因素，建议医方负90%-95%责任。鉴定意见为：寻甸县第一人民医院为被鉴定人尹睿、尹睿之子提供的诊疗过程中存在过错，存在的过错与被鉴定人尹睿之子的损害后果之间存在直接因果关系，建议医方负90%-95%责任。[2016]LC法鉴字第276-B号法医临床鉴定意见书中鉴定意见为：昆明市儿童医院为被鉴定人尹睿之子提供的诊疗过程无过错，与尹睿之子损害后果之间无因果关系。原告支付上述鉴定费12900元。另查明，二原告在此次事故发生前，已在昆明居住、生活一年以上，且主要收入来源于城镇。庭审中，针对[2016]LC法鉴字第276-A号、[2016]LC法鉴字第276-B号法医临床鉴定意见书，鉴定人认为：1、该案是医疗损害鉴定，并非是医疗事故鉴定。医疗损害鉴定属于法医临床鉴定，本鉴定机构及鉴定人均具有相应的鉴定资质。鉴定人按照产科的诊疗规范和教科书要求所作的鉴定结论，产科诊疗规范是很大的范畴。2、该案尹睿之子临床诊断为新生儿重度窒息、新生儿重度缺氧缺血性脑病、多脏器功能衰竭、新生儿××、头皮水肿，该诊断结果是临床上的损害后果。该诊断属于非常严重，新生儿重度窒息、新生儿重度缺氧缺血性脑病会导致死亡。并且在患儿出生时评分就为1分，属于是濒临死亡的状态，是濒死儿。3、入院时进行B超检查可以评估胎儿的体重，胎儿体重会影响对分娩方式的选择，但胎儿过重也不一定就不能够进行顺产，现在有的巨大儿也会进行顺产。该案尹睿入院后没有进行B超复查，但根据入院记录的宫高37cm也可知是个巨大儿，巨大儿是指宫高大于35cm或体重超过4kg。4、棘平面是指头的高度，第一产程是从宫缩到宫口开全10cm，胎头下降要从棘平面-5到棘平面+5，至少要下到棘平面+3。活跃期胎头下降停止不能超过1小时，超过1小时不下降，属于胎头下降阻滞，此时需要观察产妇的胎位、胎心监护等分析阻滞的原因，采取积极措施即由医生助产或者剖腹产来终止妊娠，因为胎头阻滞会导致胎儿宫内窒息。但该案根据病历来看，尹睿在10月30日早上7：00时宫口为5cm，棘平面是-2，到9：20时棘平面还是-2，胎头超过一小时没有下降，属于胎头阻滞，寻甸县第一人民医院在胎头阻滞的情况下，没有任何的措施仅是等着生。7：00时宫口是5cm，棘平面-2，11：00时宫口已经开全，但棘平为0，11：40时棘平面未记录。一般来说宫口开的大小与棘平面的下降是有一定曲线比例的。4、从11：10分开始，胎儿的胎心有减弱，从80-130次/分，此时胎儿已经属于非正常状态，因为此时棘平面是0，说明胎儿生不下来。出现宫内窒息时就会影响胎心。11点以前即使胎心是正常的，也有必要分析胎头阻滞的原因，并采取措施。11：10分到11：40胎心减慢时，更需要终止妊娠。该案胎儿生之前胎位正常为头位待产，后来变成了左枕前位，出生时左枕前位是不好顺产的。孩子在生产过程中转来转去会影响胎位，医生要密切观察。5、尹睿之子出生后，为重度窒息，评分为1分，属于濒死儿，根据最新的医疗规范，需要进行气管插管，给新生儿通畅气道，寻甸县第一人民医院没有进行该抢救。有的孩子在进行气管插管后还是会导致脑死亡，不一定就能改善脑缺氧，但还是应按照复苏程序处理。6、该案生产过程中确定胎头没有下降时，需要向家属告知风险及进行分娩方式的选择，但在病历中并没有记录。7、从10月24日的B超可以看出，胎儿在入院前的检查情况都是很好，并没有出现窒息等异常情况，脐绕颈、绕身等不影响胎头的下降，一定程度会增加窒息的风险，但还是可以顺产，且产前的B超也是可以检查出脐带情况。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该案中，二被告在诊疗过程中是否存在过错及过错是否造成了损害后果是其承担赔偿责任的前提。对于二被告的过错，首先，被告寻甸县第一人民医院的过错，云南法医院司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书中指出其为尹睿、尹睿之子的诊疗过程中存在一定过错，过错为：1、入院后未进行B超复查，对胎儿体重评估不足。产前超声检查可以了解胎儿的大小、胎位等情况，从而确定分娩方式及预估分娩风险，是产前检查的重要项目。该案尹睿10月24日进行了B超检查，胎儿估重为3894g，但该检查并不能代替产前B超检查。尹睿入院后院方在未行B超检查的情况下，便对胎儿估重为3600g，而当时尹睿的宫高37cm，已达巨大儿的标准，且胎儿出生后其体重也明显与估重不符，故院方的该估重明显缺乏依据，其存在上述过错。同时鉴定人陈某1，即使胎儿过重也不一定就不能够顺产，巨大儿也存在顺产的可能性。该案原告尹睿入院后为头位待产，身体未有异常，并不能排除其可以进行顺产。但在顺产过程中，医方应当严密观测产妇情况，如发生不适宜顺产的情形时，应立即采用助产、剖腹产等方式终止妊娠。2、尹睿在生产过程中发生胎头下降阻滞，院方未及时检查和处理，未采取积极措施终止妊娠。根据鉴定人陈某1，在第一产程活跃期胎头下降停止不能超过1小时，超过1小时不下降属于胎头下降阻滞。在分娩过程中，第一产程是指有规则的宫缩开始到宫口开全约10cm，第一产程活跃期是指宫口开3cm至开全，此时的宫口扩张速度明显较快，先露部棘平面进入中骨盆。活跃期胎头下降停留在原处不下降达1小时以上称为胎头下降停滞。该案尹睿早上7时宫口5cm，棘平面-2，到9时20分宫口6cm，棘平面还是-2，活跃期胎头已超过一小时没有下降，属于胎头停滞，此时医生应当严密观察、分析原因，及早进行助产或者剖腹产等处理终止妊娠。但寻甸县第一人民医院在尹睿生产过程中均未采取任何措施，一直到11时宫口开全棘平面也仅为0，且11时10分开始胎心减慢。根据鉴定人的陈某1，胎头下降阻滞会引起胎儿宫内窒息，而宫内窒息会影响胎心，故明显胎儿因胎头下降阻滞导致了宫内窒息，且宫内窒息已经影响了胎心，该案胎儿出生时也确实存在重度窒息，故一审法院认定院方存在上述过错。3、尹睿在生产过程中于11时10分至11时40分胎心减慢未行有效措施。根据鉴定人陈某1，该案因胎头下降阻滞，导致胎儿宫内窒息，因而引起胎心减慢。根据尹睿的待产记录，在11时10分之前胎心均正常，但11时10分开始到11时40分胎心变为80-130次/分，此时胎儿已处于不正常状态，但院方亦未采取措施及时终止妊娠，一直到11时55分胎儿才分娩出，且已经重度窒息，故一审法院认为院方存在上述过错。4、尹睿之子出生后重度窒息，抢救处理时未给予气管插管，未严格按照复苏程序处理。该案寻甸县第一人民医院对尹睿之子进行了清理呼吸道、面罩吸氧等措施，但确未给予气管插管。同时，鉴定人陈某1，在进行气管插管后可能还是会导致脑死亡，不一定就能改善脑缺氧，但一审法院认为医方应当要尽到与当时的医疗水平相对应的诊疗义务，不能以事后可能出现的结果就免除其应尽义务，其未尽到相应诊疗义务的行为，会在一定程度上使患儿丧失了康复的机会，故一审法院认为院方存在上述过错。此外，对于昆明市儿童医院的过错，根据云南法医院司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书，鉴定意见为昆明市儿童医院为尹睿之子提供的诊疗无过错，与尹睿之子损害后果之间无因果关系，故在原告不能举证证明昆明市儿童医院还存在其他过错的情况下，一审法院认为昆明市儿童医院在该案中不存在过错，与尹睿之子的死亡并不具有因果关系。对于上述过错与该案损害后果之间的因果关系，由于寻甸县第一人民医院未进行B超检查，对胎儿体重评估不足，故在尹睿分娩过程中未能正确评估顺产的风险，对胎儿予以足够重视。此外，在尹睿生产发生胎头下降阻滞及胎心减慢时，寻甸县第一人民医院仍未予以重视，未及早分析处理，采取助产或者剖腹产等方式终止妊娠，导致尹睿之子出生即重度窒息。而在尹睿之子出生重度窒息，评分1分的情形下，寻甸县第一人民医院亦未严格按照复苏程序处理，未对新生儿进行气管插管，使得尹睿之子在一定程度上丧失了康复的机会。寻甸县第一人民医院的上述过错最终导致尹睿之子重度窒息、重度缺氧缺血性脑病，继而发生多脏器功能衰竭，虽其已将尹睿之子转院至昆明市儿童医院抢救，但经抢救后，情况并未好转，仍病情危重，最终患儿死亡。寻甸县第一人民医院的上述过错与尹睿之子的死亡之间具有直接的因果关系，其应承担赔偿责任。对于寻甸县第一人民医院认为已向原告进行沟通告知，是原告坚持要求进行顺产的抗辩，一审法院认为尹睿入院时身体并无异常，且胎位为头位，此时院方与家属进行沟通后，选择阴道试产的分娩方式并无不妥，但该选择是在尹睿分娩之前作出，而众所周知在实际诊疗过程中，病情发展瞬息万变，作为普通人的患方不可能预知或者知晓病情的变化，而医务人员作为专业人士在与其诊疗水平相对应的情况下，对病情的发展变化更为清楚，并应及时向患者或者家属说明病情和医疗措施，该案尹睿发生胎头阻滞时，院方未及早观察分析采取措施，也未向患者或者家属告知患者病情，此时院方如将病情告知患者或家属后其仍然坚持选择顺产的生产方式，那么产生的损害后果必不能归责于医院，但院方并未能提供证据证明在尹睿产子过程中其已经向患者或者家属进行过病情告知，且其也未能尽到与其医疗水平相对应的诊疗义务，故一审法院对寻甸县人民医院的该抗辩不予采纳。同时，该案尹睿之子到昆明市儿童医院抢救后，家属放弃治疗，要求出院一定程度上也会导致尹睿之子死亡。但一审法院也注意到，经昆明市儿童医院抢救之后尹睿之子病情也并无好转，病程记录也载明“患儿病情危重，随时有可能死亡”，并且鉴定人亦陈某1尹睿之子出生时病情非常严重，重度窒息、重度缺氧缺血性脑病均会导致死亡，其出生即为濒死儿，故尹睿之子的家属要求放弃治疗，并非是导致尹睿之子死亡的主要原因，即使其继续在昆明市儿童医院抢救治疗，死亡的概率仍然比较高。此外，原告主张被告寻甸县第一人民医院还存在以下过错：1、产科住院病历中尹睿的签名并非其本人所签，对此，因寻甸县第一人民医院予以认可该签名并非尹睿本人所签，故一审法院确认院方存在此过错，但该代签名并非是导致该案损害后果发生的原因，故该过错与该案损害没有因果关系。2、尹睿之子出生时4000g，但病历记载为3900g，对此，寻甸县第一人民医院亦予以认可，故一审法院认定寻甸县第一人民医院对尹睿之子出生体重的记载存在过错，但同时鉴定人也陈某1即使是4000g的巨大儿仍然也可以选择顺产，故对于体重记载的过错，并不能证明尹睿选择顺产的分娩方式存在错误。反而，因尹睿之子出生时体重达4000g，可知其分娩本身即存在一定的高危风险。3、新生儿出生记录中脐带为绕颈绕身一周，实际新生儿出生时为绕颈、绕手、绕脚一周，对此，因寻甸县第一人民医院予以认可，故一审法院确认其存在该过错，但根据鉴定人陈某2带绕颈绕身等并不会影响胎头的下降，故一审法院认为该过错与损害后果之间没有因果关系。4、原告入院后使用了米索前列醇，但未记入病历，对此，因寻甸县第一人民医院予以认可，故一审法院确认院方存在此过错，但原告并不能证明米索前列醇的使用与该案损害具有因果关系。5、尹睿入院时并无腹痛4小时余，但病历进行了该记载，对此，一审法院在组织原、被告作鉴定笔录时，原告向一审法院提交了光盘录音，而被告对真实性并无异议，故一审法院根据录音中主治医生关于“腹痛是模板问题”“腹痛是医生自己的评估”的内容确认原告入院时并无腹痛，寻甸县第一人民医院对此记录存在过错，但该过错与该案的损害后果没有因果关系。综上，结合该案的实际情况、鉴定意见及鉴定人陈某1，考虑到尹睿之子出生时为巨大儿等情况，一审法院确认被告寻甸县第一人民医院对原告的损失承担90%的赔偿责任，被告昆明市儿童医院因不存在过错，与损害后果之间没有因果关系，故对原告的损失不承担赔偿责任。对于二原告的损失数额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”之规定，对于原告主张的医疗费，对于尹睿在寻甸县第一人民医院的医疗费1415.39元，系尹睿分娩生子所产生的费用，并非是因本次医疗损害而支出，故该费用不应由侵权人承担，一审法院不予确认。对于尹睿之子在寻甸县第一人民医院的医疗费545元及昆明市儿童医院的医疗费3410.7元，合计3955.7元，因寻甸县第一人民医院的诊疗行为存在过错，导致尹睿之子出生重度窒息并需抢救治疗，故一审法院对该费用予以确认。对于原告主张的住院伙食补助费，尹睿之子共计住院3天，故一审法院确认住院伙食补助费为300元。对于原告主张的死亡赔偿金，死亡赔偿金是基于受害人死亡而产生的经济赔偿，属于物质损失范畴，性质是对未来损失的弥补，二原告之子的死亡，直接导致了二原告期待利益的丧失。因二原告长期在昆明居住、生活，且主要收入亦来源于城镇，故其居住、生活消费水平应视为城镇居民水平，考虑到尹睿之子出生后应是随父母一起生活，故一审法院认为应当按照城镇居民人均可支配收入的标准计算死亡赔偿金。对于是否应当以2015年标准计算死亡赔偿金的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”之规定，该案一审辩论终结是在2016年，故对原告主张按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准计算死亡赔偿金为527460元（26373元/年×20年）的诉请，一审法院予以支持。对于被告认为应以立案时间作为死亡赔偿金计算的标准的抗辩，于法无据，一审法院不予采纳。对于原告主张的丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，一审法院根据2015年国有经济单位在岗职工平均工资64463元的标准，确认丧葬费为32231.5元（64463元/年÷12个月×6个月）。对于原告主张的护理费，尹睿之子出生后即在重症病房进行抢救，但考虑到其为新生儿，且治疗过程中亦进行了转院，故其住院期间必然需要家属进行陪护，一审法院根据2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准，确认护理费为219元（26373元÷12个月÷30天×3天）。对于营养费，因并无相关医嘱，且尹睿之子出生即重度窒息、病情危重，故一审法院该费用不予支持。对于原告主张的鉴定费，根据庭审查明的事实，一审法院确认二原告产生鉴定费12900元。对于原告主张的病历复印费，于法无据，一审法院不予支持。对于原告主张的精神损害抚慰金，因被告寻甸县第一人民医院的诊疗过错，导致二原告之子出生后即死亡，给二原告遭受了较大的精神痛苦，故一审法院酌情支持精神损害抚慰金30000元。判决：一、被告寻甸回族彝族自治县第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告尹睿、李文辉各项损失共计人民币550649.6元。二、驳回原告尹睿、李文辉对被告昆明市儿童医院的诉讼请求。三、驳回原告尹睿、李文辉的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证：尹睿、李文辉提交B超单复印件三份，欲证明昆明市系尹睿、李文辉的经常居住地，在红会医院进行产检；上诉人质证称认可证据真实性、合法性、关联性，不认可证明观点；昆明市儿童医院认为与其无关，不发表质证意见。本院认为，尹睿、李文辉提交证据符合法律关于证据要求的规定，本院予以采纳。本案二审经审理确认的案件事实与一审确认案件事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，鉴定意见载明：上诉人为被鉴定人尹睿、尹睿之子提供的诊疗过程中存在过错，存在的过错与被鉴定人尹睿之子的损害后果之间存在直接因果关系，建议医方负90%-95%责任；昆明市儿童医院为尹睿之子提供的诊疗过程无过错，与尹睿之子损害后果之间无因果关系，一审法院认定上诉人对损失承担90%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条规定：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”本案中，尹睿、李文辉一审、二审提交的居住证、证人证言、租房合同、B超单足以证实尹睿、李文辉经常居住地和主要收入来源地均为城市，故一审法院按照城镇居民标准计算尹睿、李文辉的损失并无不当，本院予以维持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条规定：“自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。”本案中，上诉人的医疗行为存在过错，且该过错与死者死亡存有直接因果关系，故尹睿、李文辉作为死者亲属有权请求赔偿精神损害，一审酌情支持精神损害抚慰金并无不当，本院予以维持。综上所述，寻甸回族彝族自治县第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10089元，由寻甸回族彝族自治县第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 贾 音审判员 付立红审判员 姚 丹二〇一七年五月三十一日书记员 魏 星 微信公众号“”