（2017）苏06民终883号

裁判日期: 2017-05-31

公开日期: 2018-07-12

案件名称

883刘小伟与中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省南通市中级人民法院

所属地区

江苏省南通市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

刘小伟,中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省南通市中级人民法院民事判决书（2017）苏06民终883号上诉人（原审原告）：刘小伟，男，1987年2月19日生，汉族，住贵州省仁怀市。委托诉讼代理人：范佳茜，江苏高仁律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公��，住所地江苏省南京市。负责人:张玉平，经理。委托诉讼代理人:康文，江苏高的律师事务所律师。上诉人刘小伟因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南通经济技术开发区人民法院（2015）开商初字第00710号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。刘小伟上诉请求：1.改判人保公司向本人支付保险理赔款5.4万元，并按年息6%赔偿本人自起诉之日起至实际给付之日止的利息损失；2.一、二审诉讼费用全部由人保公司承担。事实和理由：一审查明事实不清，适用法律错误，导致判决不公。1.一审认定工伤实际赔偿比例为保险金额的1%，没有事实和法律依据。人保公司所提供的《附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整保险A条款》（以下简称《保险A条款》）仅是标题，无任何实质含义。标题之下还包括总则、保障内容、保险责任、伤残等级与保险金给付表等诸多细化条款，而本案争议焦点就是工伤等级与保险金给付表条款，该条款应当载明工伤一级至十级对应的赔偿比例，不能将“A条款”三个字扩大解释为十级工伤赔偿比例即为百分之一。何况，人保公司主张的《保险A条款》从未向投保人送达也无投保人的盖章确认，仅是一张在庭审中才提交的无任何效力的打印纸，一审采信该条款并无依据。2.本案所争议的工伤残疾等级与保险金给付比例属于保险法上的免责条款，人保公司所提供的所有保险凭证中均未载明所谓的《保险A条款》赔偿比例的细则，更未尽到明确提示说明义务。一审错误认定该赔偿比例条款不属于免责条款。3.作为投��单证据原件的持有人，人保公司对于提供投保单原件及其承保的依据具有举证责任，本人客观上根本无法举证投保单原件仅能提供复印件，人保公司称没有收到投保单而是以口头形式与投保人达成适用《保险A条款》的说法不能成立。何况，根据保险法司法解释二的规定，投保单与保单不一致的，应以投保单为准。在本人已提供投保单复印件，并得到明亚保险经纪有限公司江苏分公司（以下简称明亚公司）盖章的情况下，一审仍要求本人承担投保单的举证责任，属举证责任分配不公。人保公司辩称：1.《保险A条款》以及《附加人身保险残疾程度与保险金给付比例保险A条款（2009版）》（以下简称《保险A条款（2009版）》）是客观存在的两个条款。其中，《保险A条款（2009版）》是刘小伟自行收集到的，说明该条款客观存在。《保险A条款》虽是我公司提交的��但是在公开的网站中可以搜索到，也是独立存在的。2.给付表不属于免责条款范畴，其中的赔偿比例属于单独的条款。3.关于投保单的问题。根据保险法相关规定，理论上一份完整的保险合同包括投保单、保险单、保险条款以及可能产生的批单和特别约定，但投保单往往在实际中被忽略。案涉业务是通过保险经纪公司所接手的业务，投保单回收率低及投保人签字真实性难以保证，是各家保险公司长期无法解决的问题。投保单在法律上虽属于要约，但要约也可以采取其他方式，并不以投保单作为唯一的形式要件。如果没有投保单，双方也可以通过口头、电话、传真方式达成合意。案涉保险单和被保险人名单是刘小伟提供的，如果双方事先未沟通一致，我公司无从知悉投保人的单位信息和所有被保险人的自然状况。一审法院在我公司不知情的情况下，直接要求调取我公司系统中关于案涉保险的所有资料，但调查显示我公司的系统中没有刘小伟所提交的投保单，故上述陈述属实。一审法院适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。刘小伟向一审法院起诉请求：1.判令人保公司支付本人意外伤害保险金60000元，并按照年息6%计算自起诉之日起至实际给付之日止的利息；2.判令人保公司承担本案所有的诉讼费用。一审法院认定事实：2013年12月30日，南通兴泰金属制品有限公司（以下简称兴泰公司）通过明亚公司介绍在人保公司处投保了团体意外伤害保险，投保附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整保险，人保公司出具了保险单。保险单载明：被保险人共60人（其中包括刘小伟）；除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保��人本人；保障内容如下：1.按照《团体意外伤害保险条款》，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目为意外住院津贴，每人保险金额18000元，每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日；4.按照《保险A条款》，保障项目为调整保险金给付表调整A。保险期间自2014年1月1日零时起至2014年12月31日24时止。保险单下方记载“销售单位：明亚保险经纪有限公司江苏分公司，承保机构：南京市城南支公司直销业务三部……，销售渠道：中介机构业务-经纪业务；……；中介机构名称：明亚保险经纪有限公司江苏��公司”。《团体意外伤害保险条款》2.1.2条规定，残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。8.3条规定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《保险A条款》2.1条规定，经投保人申请，保险人同意，保险人可对被保险人意外伤害残疾的残疾程度认定和残疾保险金给付比例按下列约定调整：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致病等级》［GB／T16180-2006，国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，公告号：中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）］所列残疾程度之一的，保险人按下表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如保险单对伤残给付标准另有约定，以保险单载明的约定为准。该条款对应《伤残等级与保险金给付表》载明：职业工伤伤残等级十级对应给付比例为1%；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。2014年11月24日4时30分左右，刘小伟在兴泰公司拉丝车间工作时摔倒，导致其左手受伤，当日至南通瑞慈医院医治，诊断为：左手小指指骨粗隆骨折。2015年4月10日经南通市人力资源和社会保障局认定为工伤，后经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为拾级伤残。另查明，刘小伟提交的投保单复印件上盖有兴泰公司及保险经纪人明亚公司印章，但未加盖人保公司印章。诉讼前，人保公司已赔付刘小伟保险金6000元。一审法院认为，兴泰公司与人保公司订立的保险合同合法有效，人保公司应按合同约定向被保险人赔付保险金。关于赔付标准，刘小伟提交的投保单和保险单对伤残保险金赔付标准应适用《保险A条款（2009版）》还是《保险A条款》记载不完全相同。投保单与保险单或者其他保险凭证内容不一致的，以投保单为准，但本案中刘小伟不能证明兴泰公司已向人保公司提交了其所举证的投保单，并且人保公司亦未认可该投保单记载的内容，双方的权利义务只能根据保险单的记载确定。关于刘小伟主张保险单中《保险A条款》与投保单中《保险A条款(2009版)》的条款内容发生根本改变，人保公司没有在投保时一并向投保人提供保险单记载的��保险A条款》并得到相应的认可，因此人保公司亦没有证据证明案涉保险合同的赔付标准。一审认为保险条款版本不是免责条款，不属于保险人应当提示和明确说明的范围，故对于刘小伟伤残保险金赔付标准应适用《保险A条款》。关于刘小伟主张《保险A条款》中关于给付比例系免责条款，人保公司未尽到明确的说明义务，该条款不生效。法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中刘小伟主张的赔付金额依据系《保险A条款(2009版)》。而该条款并非案涉保险合同的组成部分，不具有证明效力。而《保险A条款》记载于保险单保障内容部分，用于约定保险人需要承担保险责任的范围。其中给付比例系根据被保险人残疾程度认定等级逐层递减，不存在免除保险人责任的情形。该条款作为案涉保险合同基本组成部分，系保险合同双方协商一致的结果，予以��认。本案中，根据南通市人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》，结合刘小伟的受伤时间，应当确认刘小伟系该公司职工即具有涉案保险合同的被保险人资格。刘小伟作为被保险人，依法享有向保险人主张理赔的权利。关于刘小伟保险金赔付的具体数额。依据《保险A条款》对应的《伤残等级与保险金给付表》，刘小伟职业工伤伤残等级拾级对应给付比例为1%，故人保公司应向刘小伟赔付残疾保险金6000元（600000元×1%）。现人保公司已赔付保险金6000元。本案中，刘小伟再要求人保公司赔偿60000元及利息，于法无据，不予支持。一审判决：驳回刘小伟的全部诉讼请求。案件受理费1300元，由刘小伟负担。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理，对一审法院采信的证据以及据此认定的案件基本事实予以确认。二审查明��已生效的江苏省南京市中级人民法院（2015）宁商终字第702号民事判决认定：2013年12月23日，《保险A条款》在中国保监会进行备案，同时《保险A条款（2009版）》已被废止。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：案涉事故保险赔付比例应当如何确定？本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。同时根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。判决作出前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，刘小伟主张投保人兴泰公司与保险人人保公司订立团体意外伤害保险合同，附加人身保险残疾程度与保险金给付比例条款系《保险A条款（2009版）》而非《保险A条款》，案涉事故赔付比例应根据《保险A条款（2009版）》来确定，其应当举证证明，但其提供的证据并不足以证明其主张。结合其各项上诉理由分述如下：一、刘小伟上诉称，仅根据保险单中的“A条款”字样不能扩大解释为即适用相应的赔付比例条款，且人保公司并未向投保人送达该条款。对此本院认为，刘小伟提供的投保人兴泰公司持有的保险单中，保障内容第4项约定的附加险条款十分明确，即《保险A条款》，而非《保险A条款（2009版）》。经查，该保险单约定的保障内容，包括主险《团体意外伤害保险条款》和三个附加险条款，除争议的第4项附加险约定的A条款，其后未缀有“（2009版）”外，其他两个附加险条款后均缀有“（2009版）”，即“附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”和“附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）”。据此可以认定，关于争议附加险条款的版本，保险单区分明确，投保人兴泰公司与保险人人保公司的约定就是《保险A条款》，不是《保险A条款（2009版）》。《保险A条款（2009版）》已于2013年12月23日废止，《保险A条款》同时启用，中国保监会已经备案。所谓《保险A条款》，不仅仅是字面上的几个字，而是包括伤残等级与保险金给付表在内的、并经过备案的全部条款。而案涉保险单订立于2013年12月31日，投保人与保险人约定的保险期间为2014年1月1日至2014年12月31日，故兴泰公司在人保公司投保团体意外伤害险时,争议附加险条款只能适用《保险A条款》，不可能再适用《保险A条款（2009版）》，此时再适用《保险A条款（2009版）》已无依据，人保公司将无法承保。虽然依据现有证据��人保公司未能证明其在承保时向兴泰公司交付了《保险A条款》，但如前所述，《保险A条款》作为案涉保险合同的附加险条款，其名称已经明确记载于保险单，刘小伟仍要求按照已废止的《保险A条款（2009版）》进行赔偿依据不足。二、刘小伟上诉称《保险A条款》中所附的伤残等级与保险金给付表条款应为免责条款，人保公司并未履行提示及明确说明义务。对此，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定，“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保��人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。同时根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，《保险A条款》第2.1条保险责任中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》所列残疾程度之一的，保险人按下表所列比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在人保公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，且经中国保监会备案，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款，也不适用经提示、明确说明才生效的相关规定。三、刘小伟上诉称，其已提供案涉投保单复印件，其中载明的条款名称为《保险A条款（2009版）》，在投保单与保险单不一致的情况下，应以投保单为准。但刘小伟提交的投保单复印件仅盖有明亚公司印章，未加盖人保公司印章，人保公司不认可收到，真实性尚不确定，��刘小伟提交的投保单复印件仅能证明明亚公司认可收到该投保单，不能证明明亚公司已将该投保单提交给了人保公司。刘小伟认为明亚公司是人保公司委托的保险代理人,明亚公司收到投保单即代表人保公司已经收到。但案涉保险单载明明亚公司为销售单位，业务类型为经纪业务。根据明亚公司工商登记资料及案涉保险单，明亚公司在本案中从事的是保险经纪业务，其身份系保险经纪人。因而现有证据不足以证明明亚公司为人保公司的保险代理人。刘小伟还认为,其所提供投保单复印件相对应的原件应由人保公司持有，举证责任应由人保公司承担，现其拒不提供，应当支持其适用《保险A条款（2009版）》进行理赔的诉讼主张。但一审法院前往人保公司上一级公司进行调查，亦未能调取到相应投保单。刘小伟亦无证据证明明亚公司已将投保单交付人保公司，其主张人保��司持有投保单拒不提供的举证责任尚未完成，要求推定人保公司持有投保单拒不提供，继而作出对其有利的判决条件并不具备。综上所述，刘小伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人刘小伟负担。本判决为终审判决。审　判　长　　刘　琰审　判　员　　张　敏代理审判员　　刘丽云二〇一七年五月三十一日书　记　员　　何燕燕关注公众号“”