（2017）黔2725民初1637号
裁判日期: 2017-05-31
公开日期: 2018-09-04
案件名称
瓮安县顺兴矿业有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司、中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
瓮安县人民法院
所属地区
瓮安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
瓮安县顺兴矿业有限责任公司,中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司,中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司,王忠元
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条；《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十八条第一款，第三条，第三十一条第一款
全文
贵州省瓮安县人民法院民 事 判 决 书（2017）黔2725民初1637号原告瓮安县顺兴矿业有限责任公司，住瓮安县瓮水办事处环城南路，统一信用代码915227250570548270。法定代表人兰永昆，系该公司总经理。委托代理人徐镜超，男，1986年9月24日出生，白族，贵州贵阳人，住所地贵州省贵阳市云岩区，系原告法律顾问，代理权限为特别授权。委托代理人蒋玄，女，1993年12月18日出生，汉族，贵州大方人，住所地贵州省大方县，系原告法律顾问，代理权限为特别授权。被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司，住贵州省瓮安县雍阳镇办事处北关路1065号,统一社会信用代码91522725722140531M。法定代表人刘鲲,系该公司经理。委托代理人王福生，男，1977年3月8日出生，汉族，贵州瓮安人，住所地贵州省瓮安县，系该公司副经理，代理权限为特别授权。被告中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司，住贵州省都匀市环东南路庆云宫，统一社会信用代码91522701916251117M。负责人张德峰，系该公司总经理。第三人王忠元，男，1965年2月2日出生，汉族，贵州瓮安人，住所地贵州省瓮安县，原告瓮安县顺兴矿业有限责任公司（以下至判决主文前简称顺兴公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司（以下至判决主文前简称人保瓮安支公司）、中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司（以下至判决主文前简称人保黔南分公司），第三人王忠元保险合同纠纷一案,本院于2017年4月19日立案受理，依法适用简易程序于2017年5月26日公开开庭进行了缺席审理，原告法定代表人兰永昆及委托代理人徐镜超、蒋玄与被告人保瓮安支公司委托代理人王福生到庭参加了诉讼，被告人保黔南分公司与第三人王忠元经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。当事人诉辩意见原告诉称：第三人王忠元系原告工作人员，原告在被告人保瓮安支公司处花费190080元为第三人在内的18名工人购买了雇主责任险，每人伤亡责任限额900000元、医疗责任限额20000元。被告人保瓮安支公司为此向原告交付了盖有被告人保黔南分公司印章的保单，该保单约定：与原告存在劳动关系的劳动者在保险期间被诊断、鉴定为职业病的，依法应由原告承担经济赔偿责任的，被告方按照保险合同约定负责赔偿原告。保险期间，原告的工作人员第三人王忠元因工作认定和劳动能鉴定，并经依法仲裁和法院裁判，现原告已依法履行了向第三人赔偿一次性伤残补助金168000元、停工留薪期间工资48000元、医疗费15474.78元的义务，还应根据法院的生效判决自2016年4月起按月给付第三人伤残津贴3375元，直至第三人法定退休时间2025年2月，经计算为357750元，原告因本案仲裁和诉讼的诉讼费20元、律师费3000元、交通费2000元，以上共计594244.78元。现根据原告与被告人保瓮安支公司、黔南分公司的保险合同关系，请求判决由二被告承担594244.78元的保险理赔义务，诉讼费由二被告承担。被告人保瓮安支公司辩称：与原告存在雇主责任保险合同关系是事实。原告请求的赔偿金额超出保险限额，本公司同意赔偿原告已经实际向第三人赔偿的医疗费15474.78元，对于通过法院执行原告实际向第三人给付的一次性伤残补助金、停工留薪期间工资142500元，按2004版《雇主责任保险条款》规定，本公司只应承担其中55%，对于原告主张的一次性伤残补助金、停工留薪期间工资其中73500元已经由社会基金赔偿了第三人，不应再由本公司承担，工伤仲裁和法院判决的劳动争议不属于保险理赔依据，对于原告未实际给付第三人的伤残津贴部分及诉讼费、律师费，本公司不同意赔偿。被告人保黔南分公司在法定期限内未答辩和举证。第三人王忠元在法定期限内未答辩和举证。审理查明的事实经审理查明：2015年3月10日，原告顺兴公司在被告人保黔南分公司的下属机构被告人保瓮安支公司为第三人王忠元在内的18名工人购买了雇主责任保险，花费保险费190080元，被告人保瓮安支公司向原告出具了盖有被告人保黔南分公司印章保单号为PZBT201552270000000058的《雇主责任保险（2004版）保险单》一张，该保单载明主要内容为：伤亡责任限额每人900000元，医疗费用责任限额为每人20000元，保险期间为2015年3月18日0时起至2016年3月17日24日止。中国人民财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款（2004版）》第三条、第四条、第五条规定，原告顺兴公司的工人被诊断、鉴定为职业病的，保险人应按照合同约定负责赔偿，因保险事故发生后，被保险人因保险事故被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的合理的费用，保险人按照保险合同约定的限额也负责赔偿。第三人王忠元在原告公司煤矿井下工作，从事凿岩工作，2015年12月24日至31日，第三人经医院诊断为职业病矽肺二期，并经黔南州人力资源和社会保险局认定为工伤，后经黔南州劳动能力鉴定委员会鉴定，评定为四级伤残。第三人由此与原告引发劳动争议，经瓮安县劳动人事仲裁委员会仲裁和瓮安县人民法院、黔南州中级人民法院审判，最终判决原告承担赔偿第三人停工留薪工资48000元、一次性伤残补助金168000元，还应自2016年4月起按3375元/月标准承担给付伤残津贴和缴纳基本养老费、基本医疗费直至2025年2月退休止。原告根据生效判决向第三人实际给付了一次性伤残补助金和停工留薪期间工资共计142500元，其余部分73500元已由瓮安县社会保险事业局根据有关工伤保险待遇向第三人实际支付，另在第三人住院治疗期间，原告为第三人支付住院医疗费15474.78元，原告已实际向第三人支付各项赔偿款共计157974.78元。原告在与第三人的劳动争议案件中，支付诉讼费20元，因委托律师代理诉讼用去律师费3000元。原告赔偿后因与二被告就保险理赔问题产生争议，遂向本院提出前述诉讼请求。上述事实，有到庭的原被告代理人陈述，有原告举证的《雇主责任保险（2004）版保险单》，第三人王忠元的《职业病诊断证明书》、《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》、瓮安县劳动人事仲裁委员会仲裁裁决书、瓮安县人民法院（2016）黔2725民初3339号民事判决书、黔南州中级人民法院（2017）黔27民终18号民事判决书，瓮安县社会保险事业局根据工伤保险待遇拨付给第三人的一次性伤残补助金和停工留薪期间工资73500元的银行《交易明细》，第三人收到原告给付的赔偿款142500元的《收款收据》，贵州省职业病防治院医疗发票、疾病证明书，有被告举证的未经原告签章确认的《雇主责任保险条款（2004版）》在卷为凭，这些证据，经开庭质证和本院审查，原告所举证据的来源合法，内容客观真实，与本案直接相关，本院确认其证明力，被告举证的《雇主责任保险条款（2004版）》，因被告方未就该保险条款是否向原告作出详尽的说明义务进行举证证明并经原告签章确认，并且保险单作为保险合同条款的共同组成部分，其内容与保险条款存在理解不一致的问题，对保险条款不利于原告的理解部分，本院不予采信。判决结果及理由本院认为，本案的争议焦点在于：原告所投的雇主责任保险的赔偿限额是多少，应由哪一被告承担理赔责任。本案保单虽为人保瓮安支公司出具，但加盖的印章为人保黔南分公司，人保瓮安支公司属于黔南分公司的下属机构，故本案保险合同的相对方为原告顺兴公司与被告人保黔南分公司，保险责任应由被告人保黔南分公司承担。本案保单明确载明被保险的工人人数及每人伤亡责任限额和医疗费用限额，该保单内容明确，容易理解，虽然被告方举证的《雇主责任保险条款（2004版）》及伤亡赔偿比例表载明按比例赔偿，导致两者在理解上产生分歧，但根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”之规定，应作出不利于被告方的解释，故本院对被告人保瓮安支公司认为应按四级伤残只承担限额的55%之抗辩意见不予采纳。本案保险事故发生在保险期限内，被告应当按照保单载明的责任限额承担保险责任，即伤亡责任限额为每人900000元，医疗责任限额为每人20000元。原告实际已经向第三人赔偿的各项款项为157974.78元，根据本院（2016）黔2725民初3339号民事判决和黔南州中级人民法院（2017）黔27民终128号民事判决确定的义务，原告还应自2016年4月起按3375元/月向第三人支付伤残津贴和按月为第三人缴纳相应的社会基本养老费、基本医疗费，直至第三人退休止，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十八条第三第四款、第三十一条第一款第四项之规定，被告应承担相应给付义务，对于原告已经实际向第三人给付和为第三人付的157974.78元，被告应一次性向原告给付，对于尚未实际给付但应由原告按月支付的伤残津贴，为便于执行，由原告根据实际支付凭据每两年向被告申请理赔支付。被告认为经瓮安县社会保险事业局向第三人支付的73500元工伤保险待遇不应由被告承担，其抗辩理由成立，本院予以采纳。原告主张的诉讼费20元，根据保险条款应由被告承担，原告主张的律师费3000元和交通费2000元，因未事先经被告同意支付，不符合保险条款的规定，本院不予支持。对于原告主张应为第三人缴纳基本养老费和基本医疗费问题，因该两项缴费义务系原告的法定义务，不是本案保险事故发生必然导致的赔偿责任，故本院对此不予支持。综上，被告人保黔南分公司应向原告一次性承担给付保险金的总额为157994.78元，其余生效判决确定的伤残津贴采取由原告向被告提供实际支付凭据，由被告分期给付。被告人保黔南分公司与第三人王忠元经本院传票传唤未到庭参加诉讼，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，本案可缺席判决。为此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十八条第三第四款、第三十一条第一款第四项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司赔偿原告瓮安县顺兴矿业有限责任公司保险金人民币一十五万七千九百九十四元七角八分（157994.78元），限本判决生效之日起十日内一次性给付；二、由原告瓮安县顺兴矿业有限责任公司向被告中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司提供其自2016年4月起按3375元/月标准向第三人王忠元支付的伤残津贴之凭据，由被告中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司按每两年结算一次的支付凭据据实赔偿原告瓮安县顺兴矿业有限责任公司，直至第三人王忠元达到国家规定的退休年龄时止。三、驳回原告的其余诉讼请求。案件受理费减半收取人民币4856元，原告已预交，由原告负担641元，由被告中国人民财产保险股份有限公司黔南分公司负担4215元，被告负担部分与上述款项一并给付原告。权利义务告知若义务人未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定另行支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院，并在上诉期满后的七日内通过本院向黔南布依族苗族自治州中级人民法院预交上诉费（按不服判决部分的金额计算交纳）。逾期，本判决则发生法律效力。如义务人未按本判决指定的期限履行义务，权利人可在履行期限届满后两年内向法院申请执行。审判员 邓安静二〇一七年五月三十一日书记员 张 佳