（2017）云28民终206号
裁判日期: 2017-05-31
公开日期: 2017-09-18
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司西双版纳中心支公司、张健保险纠纷二审民事判决书
法院
云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院
所属地区
云南省
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司西双版纳中心支公司,张健
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云28民终206号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司西双版纳中心支公司,住所地云南省景洪市勐海路74号。组织机构代码证：57980057-5。负责人：董文。委托诉讼代理人:瞿源清，云南云誉（景洪）律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：张健，男，1969年3月19日出生，汉族，身份证住址云南省景洪市。委托诉讼代理人：李国云，云南景诚律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司西双版纳中心支公司（以下简称平安人寿支公司）因与被上诉人张健保险纠纷一案，不服景洪市人民法院（2016）云2801民初769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭，因当事人没有提出新的事实、证据、理由不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人寿支公司上诉请求：1.撤销景洪市人民法院（2016）云2801民初769号民事判决第一项；改判驳回被上诉人提出的“中国平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险赔偿金40000元”的诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人负担。事实和理由:一、一审判决支持上诉人应支付重大疾病保险金的理由之一“平安人寿支公司将脑中风后遗症症状限制在非常有限的情况之内加重了被保险人的责任，该条款关于认定标准的约定对张健无效”，属于认定错误。《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》中8.3重大疾病项下，关于脑中风后遗症约定，指因脑血管的突发病变引起脑出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肌体机能完全丧失（见8.5）；（2）语言能力或咀嚼能力完全丧失（见8.6）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本正常生活活动（见8.7）中的三项或三项以上。上诉人就合同条款并没有加重被保险人责任的约定。就本案而言，被保险人是否患有“脑中风后遗症”并无争议，只是没有达到合同约定的赔付标准。二、一审判决采信鉴定意见书存在重大问题，鉴定意见书应不予采信。西双版纳州人民医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书并未对关于“脑中风后遗症”的约定进行任何分析说理，径直得出结论，属于重大错误，应当重新委托第三方鉴定机构进行鉴定。三、保险合同中对“脑中风后遗症”的约定符合行业标准。四、重症保险的保险原理，是针对特定疾病期间的重症疾病的经济补偿。通常而言，疾病从轻到重，一般分为多个期间，对于损伤程度小、费用较低、愈后效果良好的早中期疾病，通常没有被约定在重疾保险之列。由此可见，只要诊断是这个疾病，不论疾病期间，不论严重程度都应当赔付，是与保险原理及合同约定不符的。五、投保时，上诉人已向被上诉人明确说明的合同内容，被上诉人也清楚合同内容，符合保险法相关规定。被上诉人张健辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。张健向一审法院起诉请求：1.平安人寿支公司赔偿保险款13万元；2.案件受理费由平安人寿支公司承担。一审法院认定事实：2013年9月9日，张健与平安人寿支公司成立保险合同关系。由张健向平安人寿支公司投保主险中国平安人寿保险股份有限公司平安鑫盛终身寿险（以下简称终身寿险）、附加长险中国平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险（以下简称提前给付重病险）、中国平安人寿保险股份有限公司平安附加豁免保险费重大疾病保险（豁免重疾保费险）、附加一年期短险附加意外、意外医疗等险种。终身寿险保险金额为5万元、提前给付重病险保险金额为4万元。张健在电子投保单中的提示及声明栏处予以签字确认。《中国人平安人寿保险股份有限公司平安鑫盛终身寿险条款》第2.3条约定：被保险人身故，按保险金额给付身故保险金，主险合同终止。《中国人平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》第2.2条约定：被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。该条款8.3重大疾病包含脑中风后遗症：指因脑血管的突发病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后仍遗留下列一种或一种以上障碍（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，（2）语言能力或咀嚼能力完全丧失，（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动。该条款8.5、8.6条则对肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼能力完全丧失、六项基本日常生活活动作了较为详细的说明。《中国人平安人寿保险股份有限公司平安附加豁免保险费重大疾病保险条款》第2.1条约定：被保险人身故，则免予收取自身故日起保险期间内剩余的各期保险费。2015年5月20日，张健因脑出血、脑梗塞等病住院治疗2次，出院后病情仍不稳定，未能完全康复。经西双版纳州人民医院鉴定，鉴定意见为：张健系脑出血、脑梗塞，符合中国人平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款释义8.3的重大疾病条款脑中风后遗症（详见西州医院司鉴中心【2016】临鉴字第49号）。后张健向平安人寿支公司申请理赔时发生纠纷，遂将平安人寿支公司诉讼至一审法院。一审法院认为，张健与平安人寿支公司之间的存在合法有效的保险合同关系，平安人寿支公司应按约承担保险责任。一、张健要求平安人寿支公司支付“终身寿险”保险金5万元、“豁免重疾保费险”保险金4万元的诉请能否支持。在双方均认可的终身寿险保险条款明确约定：终身寿险是指“身故保险金”，故张健要求平安人寿支公司给付该项保险金明显不符合双方合同约定的事实，对张健的该诉请不予支持。双方在豁免重疾保费险中约定：被保险人身故，则免予收取自身故日起保险期间内剩余的各期保险费，故张健就该险种要求给付4万元保险金无事实及合同依据，对张健的该项诉请亦不予支持。二、张健要求平安人寿支公司支付“提前给付重病险”保险金4万元的诉请能否给予支持。“提前给付重病险”保险条款明确约定：张健经医院诊断初次发生重大疾病，平安人寿支公司就应按保险金额（约定是4万元）给付重大疾病保险金，重大疾病即包括了脑中风后遗症。现张健提交的证据材料有医院的诊断证明，有司法鉴定中心的司法鉴定意见书足以证明张健脑中风是初次发作并留有相应的后遗症。平安人寿支公司辩称张健的身体状况不符合保险条款中关于脑中风后遗症的相应解释，但平安人寿支公司未能提供充分有效的证据反驳医院的诊断证明及司法鉴定意见书，并且保险条款系平安人寿支公司提供的格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第三十九、四十条、四十一条规定，平安人寿支公司将脑中风遗症症状限制在非常有限的情况之内加重了被保险人责任，该条款关于认定标准的约定对张健无效，故对平安人寿支公司的该辩称不予采纳。张健要求平安人寿支公司给付“提前给付重病险”保险金4万元的诉请符合事实及法律规定，予以支持。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、平安人寿支公司于判决生效之日起十日内向张健支付保险赔偿金4万元；二、驳回张健的其他诉讼请求。案件受理费2900元，由张健承担2030元，平安人寿支公司负担870元。张健预交的案件诉讼费由平安人寿支公司迳付张健，不另行清退。二审争议焦点：上诉人平安人寿支公司是否应向被上诉人支付保险赔偿金40000元。本院二审期间，双方当事人未向本院提交新证据。上诉人对一审认定的事实：1.“张健出院后病情仍不稳定，未能完全康复”有异议，认为张健现在病情情况无证据证明；2.不认可西双版纳州人民医院司鉴中心【2016】临鉴字第49号鉴定意见书，认为该鉴定意见未对张健“脑中风后遗症”的情况进行客观分析说理，被上诉人对一审判决认定的事实无异议。二审查明的事实与一审认定的事实一致。对于上诉人提出的异议，本院将结合争议焦点问题综合评述。本院认为，2013年9月9日，张健与平安人寿支公司签订保险合同系当事人双方真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，当事人双方均应严格按约定履行各自的义务，张健经医院诊断初发重大疾病，平安人寿支公司就应按保险金额给付重大疾病保险金。平安人寿支公司以依据保险合同规定，张健患脑中风后未达到合同约定的脑中风后遗症情形为由，故不予理赔。但首先，临床医学上的脑中风概念仅指脑血管出血及栓塞、梗塞，而不以是否致永久性机能障碍作为赔付前提，平安人寿支公司提供的是格式合同，双方当事人对保险合同条款理解发生歧义，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，应作出不利于平安人寿支公司的解释。其次，西双版纳州人民医院司鉴中心【2016】临鉴字第49号鉴定意见书鉴定意见载明：“张健系脑出血、脑梗塞，符合中国人平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款释义8.3的重大疾病条款脑中风后遗症。”，对于该鉴定平安人寿支公司没有证据证明鉴定程序违法，也没有提交证据推翻鉴定意见书，故一审判决采信该鉴定意见并无不当。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司西双版纳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司西双版纳中心支公司负担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若负有履行义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审人民法院申请强制执行。审判长 李鸿伟审判员 蒋荣春审判员 玉 儿二〇一七年五月三十一日书记员 张幸喆 更多数据：搜索“”来源：