（2017）内07民终559号
裁判日期: 2017-05-30
公开日期: 2017-09-08
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司与闫振凯意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院
所属地区
内蒙古自治区呼伦贝尔市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司,闫振凯
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内07民终559号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司，住所地内蒙古自治区阿荣旗那吉镇中央街。负责人：尹成海，经理。委托诉讼代理人：陈登峰，中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：闫振凯，男，1995年11月26日出生，汉族，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：宋丽融，黑龙江百发律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘絮飞，内蒙古环通律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司（以下简称人保财险阿荣旗支公司）因与被上诉人闫振凯意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院(2016)内0721民初2173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月10日立案后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条关于”第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保财险阿荣旗支公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回闫振凯的诉讼请求。事实和理由：根据保险合同的约定，闫振凯无证驾驶摩托车发生交通事故，人保财险阿荣旗支公司不应承担责任。人保财险阿荣旗支公司对该免责条款向闫振凯所在的学校尽到了提示和明确说明义务，且根据法律规定对于法律、行政法规中的禁止性情形作为免责事项时无需向投保人明确说明，故人保财险阿荣旗支公司不应给付闫振凯保险赔偿金30,000元。本案如需计算残疾赔偿金，也应根据保险金额结合伤残等级对应的比例确认，数额为6000元。关于医疗费补偿，最多也不应超过5000元，给付比例80%后，仍超过5000元的按照5000元赔偿。关于疾病住院费用保额18,000元，因闫振凯系因交通事故住院，而非疾病所致，故人保财险阿荣旗支公司不应给付闫振凯疾病住院费用18,000元。一审判决认定事实不清，适用法律不当。请求二审法院公正判决。被上诉人闫振凯辩称，人保财险阿荣旗支公司对免责条款未向闫振凯提示和明确告知，免责条款对闫振凯不产生法律效力。闫振凯因交通事故产生高额医疗费，人保财险阿荣旗支公司应当给付医疗费补偿5000元。闫振凯病历记载患有肠梗阻、胆囊炎等疾病，故人保财险阿荣旗支公司应当给付闫振凯疾病住院费用18,000元。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持一审判决。闫振凯向一审法院起诉请求：判令人保财险阿荣旗支公司支付意外伤残保险金30,000元、意外医疗费用5,000元、门（急）诊费用500元、疾病住院费用补偿18,000元，共计53,500元。一审法院认定事实：2014年8月30日，闫振凯通过其所在的阿荣旗职业中等专业学校在人保财险阿荣旗支公司办理了学生、幼儿意外伤害保险。人保财险阿荣旗支公司签发了保险单，保障内容如下：1、按照《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额30,000元；2、按照《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》保障项目为疾病身故给付每人保险金额40,000元，等待期90日；3、按照《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目为意外医疗费用补偿每人保险金额5,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；4、按照《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》保障项目为疾病住院费用补偿每人保险金额18,000元，等待期90日，每次事故免赔额100元，保险期间自2014年8月30日0时至2015年8月29日24时止。该保险单对于疾病住院费用补偿特别约定免赔额人民币100元后，按如下累进比例赔付：人民币100元以上至1,000元部分，给付比例50%；人民币1,000元以上至5,000元部分，给付比例60%；人民币5,000元以上至10,000元部分，给付比例70%；人民币10,000元以上至30,000元部分，给付比例80%；人民币30,000元以上部分，给付比例90%。阿荣旗职业中等专业学校向人保财险阿荣旗支公司汇交了闫振凯等1293人的保险费103,440元。《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2关于残疾责任约定如下：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2.2.2关于期间除外约定被保险人在酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任。《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.2约定本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2.3.2关于期间除外约定被保险人在主险合同责任免除的期间除外中各种期间支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》2.1.3关于保险金给付标准约定如下：（1）对于被保险人因每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2015年7月6日12时10分许，闫振凯驾驶金城牌48型两轮摩托车在阿荣旗境内301国道970公里＋470米处李宇电器修理部门前由北向南横过马路时，与沿301国道由东向西行驶由李某某驾驶的×××号长城牌小型普通客车相撞，造成闫振凯受伤、双方车辆损坏的交通事故。此次交通事故经阿荣旗公安局交通警察大队认定，闫振凯未取得机动车驾驶证、未佩戴安全头盔驾驶无号牌两轮摩托车，在没有交通信号的道路上，未确保安全通行，承担此事故主要责任。闫振凯受伤后，经阿荣旗人民医院急救后当日被急送到齐齐哈尔市第一医院住院治疗，诊断为：”失血性休克，急性失血性贫血，低蛋白血症，闭合性颅脑损伤，创伤性蛛网膜下腔出血，多发脑挫裂伤，头皮裂伤，双侧创伤性湿肺，双侧胸腔积液，肺部感染，腹腔积血，腹膜后血肿，双侧肾周血肿、被膜下血肿、肾挫裂伤，应激性胃溃疡，左侧肾大肌腰损，腰椎横突骨折，骶骨骨折，双侧耻骨骨折，左小腿脱套伤，左胫骨粉碎性骨折，左腓骨骨折，左足多发骨折，肠梗阻，胆囊炎，左小腿术后感染”，于2015年11月19日出院，共住院136天。闫振凯出院后，因病情无好转，2015年11月30日入中国人民武装警察部队北京市总队第二医院住院治疗，诊断为：”左胫腓骨骨折术后感染不愈合、左小腿神经损伤”，经两次手术，于2015年12月9日出院，共住院29天。因术后感染不愈合，2016年3月29日，闫振凯再次到中国人民武装警察部队北京市总队第二医院住院治疗，再次行植骨术、扩创缝合术等对症治疗，于2016年5月4日出院，共住院36天。为治疗，闫振凯共支付阿荣旗人民医院急救费4,191元，齐齐哈尔市第一医院住院费251,288.69元、门诊费965.5元，北京积水潭医院门诊费4,584.31元，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院第一次住院费142,840.88元，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院第二次住院费63,608.7元。经法院委托，齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心于2016年7月20日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为闫振凯遗有左小腿腓总神经损伤，左踝关节功能完全丧失（占左下肢功能12%），左膝关节功能丧失（占左下肢功能18%），左下肢功能丧失30%，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定，评定为九级伤残。事发后，李某某先行赔偿给闫振凯30,000元、承保×××号长城牌小型普通客车交强险的中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司赔付闫振凯10,000元。法院于2016年8月25日依法作出判决，认定闫振凯因交通事故产生的医疗费467,478.08元、住院伙食补助费20,100元、营养费4,500元、误工费3,740元、护理费32,840.88元、残疾赔偿金122,376元、精神损害抚慰金6,000元、住宿费8,200元、交通费6,749.5元，总计671,984.46元，由中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司在交强险赔偿限额内赔偿120,000元，扣除已付10,000元，尚应给付110,000元；剩余部分应由李某某负担30%即165,595.34元，扣除已付的30,000元，尚应给付135,595.34元。一审法院认为，闫振凯通过阿荣旗职业中等专业学校在人保财险阿荣旗支公司办理学生、幼儿意外伤害保险并据此主张保险金，闫振凯同意订立保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款”人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”、第三十一条第二款”除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，该保险合同依法成立并有效。闫振凯在保险期间内发生交通事故导致身体损伤，其有权请求保险人支付医疗保险金、残疾保险金、住院费用保险金。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的''免除保险人责任的条款''”的规定，保险条款中关于”按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度对应给付残疾保险金”、”保险人在被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间不承担给付保险金责任”和保险单中关于”每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%”以及特别约定的内容，均属于格式文本中免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，人保财险阿荣旗支公司应对其向投保人履行了明确说明义务负举证责任。保险单虽然载明投保人为阿荣旗职业中等专业学校学生幼儿意外伤害险明细表中序号1林某的监护人，但该组被保险人为1293人，应视为该组保险的投保人分别为每个被保险人的监护人，而阿荣旗职业中等专业学校仅为该组保险费用的汇交人，并非保险合同的投保人，阿荣旗职业中等专业学校在投保单加盖公章不能认定为保险人已经向投保人履行了明确说明义务。上述免责条款与其他非免责条款无明显的差异，也无其他明显标志，人保财险阿荣旗支公司也未提供证据证明向投保人履行了上述条款的提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险合同中的上述条款对闫振凯不产生效力，作为格式条款提供方的人保财险阿荣旗支公司应承担不利的后果。闫振凯作为被保险人，因发生交通事故致其身体损伤，经有资质的鉴定机构鉴定构成伤残，闫振凯据此诉求人保财险阿荣旗支公司给付残疾赔偿金30,000元并无不当，应予支持。保险条款明确约定意外医疗保险责任、住院医疗保险责任适用补偿原则，意外医疗保险金、疾病住院保险金具有补偿性质，根据损害填补原则，对于被保险人重复保险应进行规制，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失补偿原则，因此该约定不属于免责条款，即使人保财险阿荣旗支公司未履行明确说明义务，亦对闫振凯具有约束力。人民法院生效判决认定闫振凯因交通事故发生医疗费467,478.08元，承保事故对方车辆交强险的保险公司在交强险医疗费用责任限额内赔偿闫振凯10,000元，其中对于医疗费可获赔偿数额虽未予确定，但结合闫振凯支付医疗费用数额以及事故双方过错程度，人保财险阿荣旗支公司仍应在保险范围内予以全额给付意外医疗补偿5,000元、疾病住院费用补偿18,000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条”保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告闫振凯意外伤害残疾保险金30,000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告闫振凯意外医疗费用补偿5,000元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告闫振凯疾病住院费用补偿18,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,137.5元,由被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司负担。二审审理过程中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院应予确认。本院认为，本案的争议焦点为人保财险阿荣旗支公司应否给付闫振凯意外伤害残疾保险金30,000元、意外医疗费用补偿5,000元及疾病住院费用补偿18,000元。闫振凯在保险期间内因交通事故致残，人保财险阿荣旗支公司主张闫振凯无证驾驶摩托车，根据保险条款免责条款的约定，人保财险阿荣旗支公司不承担保险责任。本院认为，一审审理过程中，人保财险阿荣旗支公司认可投保人为闫振凯的监护人，而非闫振凯所在学校，因人保财险阿荣旗支公司未提交证据证明对免责条款向投保人尽到了明确说明义务，且人保财险阿荣旗支公司对免责条款未作出特殊、明显的标识，即人保财险阿荣旗支公司提交的证据不足以证明对免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此免责条款不产生法律效力。因闫振凯经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定为九级伤残，故人保财险阿荣旗支公司应当给付闫振凯意外伤害残疾保险金30,000元。闫振凯投保了意外伤害医疗保险，保险期间内闫振凯因意外伤害住院治疗，医疗费高达四十多万，人保财险阿荣旗支公司应当在保险金额范围内给付闫振凯医疗费补偿5000元。同时闫振凯投保了疾病住院医疗保险，闫振凯在齐齐哈尔市第一医院住院期间，临床确定诊断有肠梗阻、胆囊炎等疾病，导致闫振凯左小腿手术后患者不能正常进食，一定程度上延缓了治愈时间，根据此情况，一审法院判令人保财险阿荣旗支公司给付闫振凯疾病住院费用补偿18,000元并无不当。综上，人保财险阿荣旗支公司的上诉理由均不成立，本院不予维护。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1137.5元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李洪波审 判 员 王丽英代理审判员 马群骥二〇一七年五月三十日书 记 员 吴 双 关注公众号“”