（2017）豫1426民初1022号
裁判日期: 2017-05-03
公开日期: 2017-08-07
案件名称
韩伟与太平养老保险股份有限公司河南分公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
夏邑县人民法院
所属地区
夏邑县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
韩伟,太平养老保险股份有限公司河南分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2017)豫1426民初1022号原告：韩伟，男，1956年5月21日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刘玉柱，河南栗城律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：太平养老保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区普惠路78号1号楼7层，统一社会信用代码：91410000576801260F。负责人：杨平，系该公司总经理。委托诉讼代理人：任志超，系该公司员工，代理权限：特别授权。原告韩伟与被告太平养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月14日立案后，依法适用简易程序，并于2017年3月16日公开开庭进行了审理。原告韩伟未到庭，其委托诉讼代理人刘玉柱到庭参加诉讼，被告太平养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平保险公司）及其委托诉讼代理人任志超均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩伟向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计36000元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2016年11月14日9时许，原告在行走时不慎意外摔伤，后被送往夏邑第三人民医院治疗，确诊为右股骨颈骨折。原告在被告保险公司处投保有太平福家家庭意外伤害险，原告向被告索赔时以各种理由拒赔。被告辩称，判决驳回原告诉讼请求。原告为支持其主张向本院提交的证据材料有：1、原告在夏邑第三人民医院的住院病历、诊断证明、出院证、医疗费票据、费用清单一组。证明原告于2016年11月14日在行走时不慎摔伤，在夏邑第三人民医院住院治疗18天，花费医疗费14613.73元。2、原告韩伟在被告太平养老保险股份有限公司河南分公司投保的太平福家家庭保险单一份。证明原告在被告太平保险公司处投保有太平盛世意外伤害险（保额3万元）和太平盛世意外医疗保险（保额6000元），保险期间为2016年5月11日至2017年5月10日，原告意外受伤发生在保险期间内。3、商丘栗城司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、鉴定费收据各一份。证明原告因伤构成十级伤残，花费鉴定费700元。4、原告的身份证复印件、被告太平保险公司出具的保险理赔申请书各一份。证明原告受伤后向被告保险公司理赔，被告拒绝理赔。庭审质证时，被告太平保险公司对原告提交的证据2、4无异议。对证据1、3有异议，证据1中原告提交的医疗费票据为第二联，且不是原件。证据3，对原告的鉴定时间、鉴定依据及鉴定结论有异议，按照鉴定要求及保险合同约定，鉴定应当在出险日即2016年11月14日起计算180天，同时鉴定依据适用标准应按照保险合同约定的标准即人身保险伤残标准进行鉴定，故鉴定结论不符合要求。被告太平保险公司为支持其辩解向本院提交的证据材料有：保险条款一份。证明保险伤残标准是按照人身保险伤残评定标准进行鉴定的即伤残等级为10级，1级为最重，10级为最轻，每级之间相差10%，每级赔偿比例按照保额的10%进行赔付。医疗费赔偿标准是扣除50元后按照医保范围内的合理部分，按照90%进行赔付，最高不超过5000元。庭审质证时，原告对该条款本身无异议，但被告未向原告提供该条款，也未将该条款内容及相关责任免除对原告进行告知说明，所以该条款对原告不应产生法律效力。经本院审查确认，原告提交的证据1，由医疗机构出具，本院予以采信。原告提交的证据2、4，被告无异议，本院予以采信。原告提交的证据3伤残鉴定书，被告保险公司对原告做伤残鉴定的时间以及鉴定依据有异议，但被告保险公司并无充分理由反驳该鉴定书的合法性，且此鉴定书系夏邑县人民法院委托，鉴定机构及鉴定程序均符合法律规定，应作为定案的依据，原告提交的鉴定费收据，系原告作伤残鉴定必要花费，本院予以采信。被告保险公司提交的证据，其未提交相应的证据证明其对该条款尽到了明确的提示和说明义务，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：2016年11月14日9时许，原告韩伟在行走时不慎摔伤，后入住夏邑第三人民医院治疗，花费医疗费14613.73元，其中新农合报销6505元。2017年3月10日，经商丘栗城法医临床司法鉴定所鉴定，原告伤情构成十级伤残，花费鉴定费700元。原告韩伟在被告太平保险公司处投保有太平盛世意外伤害保险，保险期间自2016年5月11日至2017年5月10日，其中意外伤残限额3万元，意外医疗保险6000元，另约定，意外医疗次免赔额100元，赔付比例80%。本院认为，原告韩伟在被告太平保险公司处投保有太平盛世意外伤害保险，被告收取了保险费并出具了保险单，保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告韩伟作为被保险人，其在行走时意外受伤，该事故发生在保险期间内，被告太平保险公司应当在保险合同约定的范围内向原告韩伟支付保险金。原告韩伟的伤情经鉴定构成十级伤残，其残疾赔偿金应为35041.7元（18443元/年×19年×10%），原告的伤残赔偿金超出了保险合同约定的意外残疾险3万元，原告请求被告太平保险公司按照合同约定赔偿原告意外残疾险3万元，本院依法支持。原告韩伟受伤后，花费医疗费14613.73元，其中新农合报销6505元，下余8108.73元，按照合同约定的赔偿比例进行计算后，仍超出医疗保险6000元的限额，因此被告太平保险公司应按照合同约定赔偿原告医疗费6000元。综上，被告太平保险公司应赔偿原告医疗费、残疾赔偿金共计36000元。被告太平保险公司庭审中主张应以保险合同约定的伤残系数及伤残鉴定比例进行赔付，但其未提交相应的证据证明其对该条款尽到了明确的提示和说明义务，亦未提交相应的证据证明具体的保险金给付比例，故本院对被告太平保险公司提出以按其公司条款中比例赔付的抗辩不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告保险金36000元（该款在判决生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元，减半收取计350元，由被告太平养老保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 乔战坡二〇一七年五月三日书记员 李 勇