（2017）鲁0692民初17号
裁判日期: 2017-05-03
公开日期: 2017-10-20
案件名称
张韶正与太平财产保险有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
烟台高新技术产业开发区人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张韶正,太平财产保险有限公司烟台中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第十九条，第三十条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
山东省烟台高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0692民初17号原告：张韶正，男，1964年11月14日生，汉族，住山东省莱阳市。委托诉讼代理人：蒋玉军、孙昌通，山东君凌律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司烟台中心支公司，住所地烟台高新区。委托诉讼代理人：沈昆，山东德扬律师事务所律师。原告张韶正与被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司（以下简称太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张韶正委托诉讼代理人蒋玉军、孙昌通，被告太平保险公司委托诉讼代理人沈昆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张韶正诉称：2015年12月16日，原告张韶正在工地施工时不慎被搅拌机挤伤右手食指及中指，后被工友送至海军烟台医院进行救治。原告所在工地施工方烟台市莱山区顺达建筑安装有限公司（以下简称顺达公司）在被告处投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，因事故发生于保险期间内，原告至被告处要求理赔，但被告拒不理赔。请求判令被告支付原告医疗费22584.62元，伤残赔偿金10万元，以上保险理赔款共计122584.62元。被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司辩称：顺达公司在被告太平保险公司处投保建设工程施工人员团体意外伤害保险属实。事故虽发生在保险期间内，但本保单承保的是具有劳动合同的员工，原告未能提供与顺达公司签订的劳动合同，原告不应在团体险保单范围内，原告的主体资格不适格。且该保险合同是按照建筑工程总造价460万收取的保费，根据保单约定如果投保工程造价小于实际施工造价，出险后本公司按投保工程造价与实际工程造价的比例赔付，现原告无法提供实际工程造价相关证明。此外，保单约定被保险人发生意外身故、重大伤残索赔时，应提供建设行政主管部门出具的事故认定书作为索赔的文件依据，现原告无法提供建设行政主管部门出具的认定书。故请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2015年12月4日，顺达公司与被告太平保险公司签订建设工程施工人员团体意外伤害保险合同，合同约定：被保险人为烟台市金牛山110KV变电站整体改造工程的施工人员；保险期限为2015年12月8日起至2017年5月3日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；保费计算方式为按工程合同造价460万元计算；承保方式为意外身故、残疾每人保额50万元，意外医疗费每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付。残疾保险责任为伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）。保单特别约定：本保险按建设工程造价计算保险费，如果投保工程造价小于实际施工造价，出险后本公司按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付。投保人、被保险人索赔时，应提供实际工程造价的相关证明；被保险人发生意外身故、重大伤残保险责任，索赔时应提供建设行政主管部门出具的事故认定书作为索赔的文件依据之一；本保单保险责任仅承担在保险期间内，在上述工程项目中从事施工工作、并与施工企业建立劳动关系的工人及管理人员，在施工现场一百米范围内从事与上述工程项目相关工作导致的意外事故。2015年12月16日，原告张韶正在顺达公司承建的烟台市金牛山110KV变电站改造工程工地施工时，不慎被搅拌机挤伤右手食指及中指，后被工友送至中国人民解放军海军烟台医院进行救治。事故发生后，原告所在工地及时向被告报案，被告的工作人员到事故现场及医院进行查看拍照。原告张韶正于海军烟台医院住院15天，花费医疗费22574.62元，病例复印费10元，以上共计22584.62元。2017年2月9日，顺达公司出具情况说明载明：顺达公司承建的烟台市金牛山110KV变电站改造工程于2015年8月份开工，原告张韶正跟随班组长唐国涛于2015年10月份进入工地承包砌体工程及零工工程。2015年12月16日上午，原告张韶正挪动搅拌砂浆的滚筒搅拌机时，搅拌机控制开关发生故障，引起搅拌机突然自行转动，致原告张韶正右手食指、中指卡在皮带轮中，工地施工人员开车将其送至医院治疗，并由工人赵洪广向被告太平保险公司报案，被告太平保险公司在原告住院期间派人前往医院了解情况，调查取证。2017年2月28日烟台正贺司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明：原告张韶正因伤残右手损伤构成9级伤残。鉴定费1500元已由被告太平保险公司负担。另查明，顺达公司所投保的工程尚未完工，实际工程造价无法确定。以上事实有原被告陈述、建设工程施工人员团体意外伤害保险合同、海军烟台医院住院病例、住院费用明细、住院收费票据、建设工程施工人员团体意外人身伤害保险条款、烟台正贺司法鉴定中心司法鉴定意见书、情况说明、孙玉涛调查笔录等证据证明，足以采信。本院认为：原告张韶正所在的施工单位顺达公司为其烟台市金牛山110KV变电站整体改造工程的施工人员在被告太平保险公司投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，顺达公司与太平保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，原被告应按照合同约定履行自己的义务。被告辩称其承保的人员是与顺达公司签订劳动合同的员工，但保险合同特别约定为“与施工企业建立劳动关系的工人”，是否建立劳动关系并不能以签订书面劳动合同为标准和依据，且事发后顺达公司出具情况说明，证明原告张韶正系被保险工程施工人员，于施工过程中发生意外受伤，故原告张韶正作为该保险合同被保险人提起诉讼主体适格，本院予以确认。被告保险公司主张根据保险合同约定投保人、被投保人索赔时，应提供实际工程造价的相关证明。因工程是否能够完工，何时能够出具工程决算报告不受投保人和被保险人控制与支配，该工程决算报告出具时间目前尚不能确定，且该格式条款加重投保人及被保险人的义务，致使当事人权利义务不对等，亦与保险法立法的目的和本意相违背，应属无效条款，故被告要求原告提供实际工程造价的主张，本院不予支持。被告保险公司主张被保险人发生意外身故、重大伤残保险责任，索赔时应提供建设行政主管部门出具的事故认定书作为索赔的文件，经鉴定原告张韶正为九级伤残，本院认为并不属于重大伤残保险责任范围，且行政主管部门是否出具事故认定书也不是投保人或被保险人所能左右，故被告要求原告提供建设行政主管部门出具的事故认定书的主张，本院不予支持。事故发生在保险期间，被告太平保险公司应当按保险合同约定承担赔偿责任。经鉴定原告张韶正为九级伤残，根据保险合同约定，在意外残疾项下被告保险公司应给付原告张韶正保险金50万元*20%为10万元，原告张韶正花费医疗费用22584.62元，被告太平保险公司辩称应剔除非医保用药，但未能提供有效证据予以剔除，故对医疗费，应按保单约定扣除100元免赔后，按90%比例赔偿为20236元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告张韶正医疗费20236元，伤残赔偿金10万元，以上共计120236元。案件受理费2752元，减半收取为1376元，由被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 耿新光二〇一七年五月三日书记员 王 婧 来自