（2017）津0118民初90号
裁判日期: 2017-05-03
公开日期: 2017-06-14
案件名称
天津市永运达钢管制造有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
天津市静海区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
天津市永运达钢管制造有限公司,中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0118民初90号原告：天津市永运达钢管制造有限公司，住所天津市静海区大丰堆镇大王庄村东。法定代表人：杨桂亮，经理。委托诉讼代理人：刘光友，天津朋展律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所北京市东城区朝阳门北大街17号。负责人：冯贤国，总经理。委托诉讼代理人：刘立新，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。原告天津市永运达钢管制造有限公司（以下简称永运达公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）保险纠纷一案，本院于2017年1月3日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告永运达公司的委托诉讼代理人刘光友与被告人保北京分公司的委托诉讼代理人刘立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。永运达公司向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令人保北京分公司赔付其保险金288322.52元；2.诉讼费用由人保北京分公司承担。事实和理由：2014年4月22日，永运达公司向人保北京分公司投保雇主责任险。2015年4月3日，永运达公司的雇员谢永江在工作时致伤并住院治疗，永运达公司为其垫付医疗费71444.78元。经天津市静海区人社局认定为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为8个月，伤残八级。经仲裁裁决，永运达公司支付谢永江一次性伤残补助金55000元、一次性工伤医疗补助金29664元、一次性伤残就业补助金44496元、停工留薪期工资65000元、住院伙食补助费2190元、医疗费20527.74元，以上共计216877.74元。后谢永江向人民法院申请执行，赔偿款已经人民法院执结。现永运达公司就其损失向人保北京分公司理赔未果，故提起诉讼。人保北京分公司辩称，对投保情况没有异议，双方存在雇主责任险关系，根据保险合同约定，保险人负责赔偿被保险人雇员在保险期间内发生的医保范围内的医疗费用，对医疗费中非医保部分不同意赔偿。同时，门诊治疗费用最高限额5000元，检查费用限额2000元，每次事故绝对免赔100元。人保北京分公司认可的医疗费用金额为90280.58元，其中病历复印费112元及外固定支具1200元不属于保险赔偿范围。本院经审理查明事实如下：2014年4月23日，永运达公司与人保北京分公司保单号为PZFG201411020000000225的《雇主责任保险合同》，合同约定：投保人及被保险人为永运达公司，雇员人数为36人，保险期限自2014年4月23日0时起2015年4月22日24时止。保险费合计57600元。死亡、伤残赔偿限额800000元/人、每人医疗费用赔偿限额100000元/人。双方在保险合同中特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。凡取得劳动部门出具工伤认定书的事故均属于保险赔偿责任。死亡、伤残赔偿标准及赔偿金额以《工伤保险条例》、《天津市高级人民法院关于损害赔偿数额参考标准的通知》、《天津市工伤保险若干规定》津政令50号、《天津市农民工参加工伤保险规定的通知》津劳办（2004）338号、《天津市各年度工伤赔偿标准》等有关法律规定为准。经法院判决的保险人以法院判决结果进行赔付。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗费用。被保险人的受伤雇员作为该雇主责任保险伤残赔偿的受益人；被保险人的工亡雇员的法定继承人作为该雇主责任保险死亡赔偿受益人，保险人直接将赔款支付给受益人。2015年3月4日，经永运达公司申请，人保北京分公司同意自2015年3月5日0时起，对本保单作如下批改：变更人员信息，其中之一变更后姓名谢永江，身份证号。2015年4月3日，谢永江在工作中受伤并被送医治疗。经中国人民解放军第二七二医院诊断为右下肢外伤，右胫骨上端及右胫骨平台粉碎性骨折，右踝外伤，右下肢血管、神经、肌腱损伤，右膝关节前交叉韧带、副韧带损伤。后谢永江在中国人民解放军第二七二医院三次住院治疗，其花费医疗费20527.74元，永运达公司另为其垫付69752.84元，其中包括病历复印费112元及住院期间购买的膝限位医用外固定支具1200元。2015年9月6日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，谢永江受到的事故伤害为工伤。同日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定，谢永江停工留薪期为8个月。2016年3月22日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定，延长谢永江停工留薪期5个月。2016年8月22日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，谢永江伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）定为伤残八级。2016年11月18日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字［2016］第0739号仲裁裁决书，裁决永运达公司给付谢永江一次性伤残补助金55000元、一次性工伤医疗补助金29664元、一次性伤残就业补助金44496元、停工留薪期工资65000元、住院伙食补助费2190元、医疗费20527.74元，以上共计216877.74元。后谢永江就仲裁裁决内容向人民法院申请执行，2017年1月7日，天津市静海区人民法院将申请事项全部执行终结。以上事实有原告提交的保险合同、批单、雇员名单、诊断证明、住院病案、医疗费票据、住院明细、病历复印费票据、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、法院执结通知书、执行款凭证为证。本院认为，永运达公司与人保北京分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，永运达公司依约交纳了保险费用，双方在合同中约定“凡取得劳动部门出具工伤认定书的事故均属于保险赔偿责任”，现永运达公司提交天津市静海区人力资源和社会保障局作出的认定工伤决定书，证明其雇员谢永江在保险期间内发生保险事故，故人保北京分公司应当按此约定承担保险责任。关于合同中约定的“受益人”问题。永运达公司与人保北京分公司订立的雇主责任保险属于财产险，依据《中华人民共和国保险法》规定，“受益人”系人身保险合同的专有概念，并不适用于财产保险合同。永运达公司与人保北京分公司作为保险合同双方，究其订立该特别约定条款之本意，盖因永运达公司为转嫁其生产经营过程中的风险，避免直接负担员工因工伤而产生的赔偿责任，从而申明保险人直接将赔款支付给“受益人”。该特别约定条款系保险合同双方真实意思表示，未违反法律法规禁止性规定，故不因“受益人”这一概念使用的不周延性而丧失该条款的法律效力。雇主责任险的保险标的是被保险人对其雇员应承担的赔偿责任，在永运达公司雇员谢永江就仲裁裁决内容向人民法院申请执行且执行终结，永运达公司业已履行全部赔偿义务，合同目的已然实现的前提下，人保北京分公司应当向永运达公司履行赔偿保险金之义务。双方在保险合同中已对赔偿项目、赔偿金额、赔偿标准作出特别约定。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的津静劳人仲裁字［2016］第0739号仲裁裁决书的赔偿标准亦与双方约定的赔偿标准一致，该仲裁裁决书裁决永运达公司支付谢永江一次性伤残补助金55000元、一次性工伤医疗补助金29664元、一次性伤残就业补助金44496元、停工留薪期工资65000元、住院伙食补助费2190元、医疗费20527.74元，以上共计216877.74元，且永运达公司已实际履行赔偿义务，按照永运达公司与人保北京分公司的上述约定，人保北京分公司应向永运达公司支付保险金216877.74元。人保北京分公司主张医疗费用每次事故绝对免赔100元，但人保北京分公司提供的保险条款中关于医疗费用免赔内容并未以加黑加粗方式标注，其也未提供证据证实就该免责条款的含义向投保人履行了提示和明确说明义务，关于医疗费用免赔100元的条款对永运达公司不具有法律效力。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条第一款“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”的规定，人保北京分公司主张应当扣除非医保用药费用的答辩意见于法无据，故对其该答辩意见，本院不予采纳。双方在保险合同中约定医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗费用。永运达公司为其雇员谢永江垫付的69752.84元中包括病历复印费112元，并不在合同约定的医疗费用赔偿范围内，人保北京分公司主张病例复印费112元不属于保险理赔范围具有事实依据，故对其答辩意见，本院予以采纳。关于膝限位医用外固定支具1200元，该花费属于辅助治疗所产生的费用，亦产生于住院治疗期间，属于医疗费用赔偿范围，且谢永江已经实际支出，永运达公司亦已赔付完毕，人保北京分公司应予承担。人保北京分公司应在死亡、伤残赔偿限额内给付永运达公司保险金196350元，在每人医疗费用赔偿限额内给付永运达公司保险金90168.58元，以上共计286518.58元。综上所述，永运达公司要求人保北京分公司赔付保险金288322.52元过高，本院支持其中的286518.58元，对超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市永运达钢管制造有限公司保险金人民币286518.58元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5626元，由原告天津市永运达钢管制造有限公司负担126元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担5500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长 韩金凤审 判 员 刘 凯人民陪审员 张素梅二〇一七年五月三日书 记 员 曹 峥 微信公众号“”