（2017）晋1002民初1772号
裁判日期: 2017-05-28
公开日期: 2017-11-14
案件名称
刘建武与中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司保险纠纷一审判决书
法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘建武,中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第三十条
全文
山西省临汾市尧都区人民法院民 事 判 决 书（2017）晋1002民初1772号原告：刘建武，男。委托代理人：卢国利、杜鹤，山西近道律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司，地址，临汾市鼓楼北街安宇花园C1号楼。负责人：吴朝彬委托代理人：代伟才、马青，系该公司员工，代理权限为特别授权。原告刘建武与被告中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告刘建武及其委托代理人卢国利、杜鹤与被告委托代理人马青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘建武向本院提出诉讼请求：1.依法判被告赔付原告8万元重大疾病保险金，并按中国人民银行同期贷款利率支付利息，自2017年1月15日起至支付完毕之日的利息；2.由被告承担本案的一切诉讼费用。事实和理由：2010年3月24日，原、被告签订了P331200004704586号人身保险合同。投保主险平安智盈人生终身寿险（万能型），保险期间终身，缴费年限终身，基本保险金额10万元，保险法每年4千元；附加寿险智盈重疾（811），保险期间终身，基本保险金额8万元；附加一年期短险。原告按照保险合同的约定按时缴纳了保险费。2016年11月17日，原告因反复心前区疼痛一个多月，就诊于翼城县人民医院，诊断为不稳定型心绞痛、冠心病，花费医疗费用3380.81元；在翼城县人民医院的建议下，原告于2016年11月23日到首都���科大学附属北京安贞医院住院治疗，诊断为不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠心病、高血压，后做单根导管冠状动脉造影、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉药物支架植入术，花去医疗费105501.13元。原告认为自己所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，出院后向被告提出理赔申请，被告于2017年1月15日作出理赔决定通知书，对原告的理赔申请拒赔。原告诉至法院，请求判决。原告向本院提供的证据：1.身份证复印件，证明原告的主体资格；2.保险合同、存折明细，证明原告与被告之间存在人身保险合同关系及各项保险的具体内容，证明原告已按约缴纳保险费；3.翼城县人民医院住院病历；4.翼城县人民医院患者费用明细项目汇总，以上两项证据证明原告因心前区疼痛在翼城县人民医院就诊，被诊断为不稳定性心绞痛、冠心病，住院治疗5天，花去医疗费3380.81元的事实；5.首都医科大学附属北京安贞医院住院证、出院诊断证明书、冠状动脉治疗介入手术记录两份；6.首都医科大学附属北京安贞医院住院费用结算清单及收据票据，以上两证据证明原告在首都医科大学附属北京安贞医院就诊，被诊断为不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠心病、高血压。接受冠状动脉治疗介入手术治疗，住院7天，花去医疗费105501.13元的事实；7.中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书，证明被告对原告的理赔申请拒赔的事实。被告在庭审中辩称：2010年3月，原告在我方投有主险智盈人生，附加险智盈重���、无忧意外、无忧意外医疗。2017年1月原告住院治疗后向我方申请理赔，经核实不符合理赔范围；原告投保时我方对原告进行了询问并按照保险法规定履行明确说明义务，原告也在投保书及投保提示书中亲笔签名；原告所患疾病并未达到保险合同约定的重大疾病标准。综上所述，请求法院驳回原告的所有诉讼请求。被告向本院提交的证据：1.人身保险投保提示书、人身保险投保书，证明原告以自己为被保险人在我方投保，在人身保险投保书和人身保险投保提示书中，原告亲笔签字确认已阅读保险条款，并且已经了解产品特点及保单利益不确定性，我方已经提供保险条款并对其进行了说明；2.翼城县人民医院住院病历、北京安贞医院住院病历，证明被保险人刘建武所患疾病达不到保险合同约��的重大疾病标准；3.智盈人生重大疾病保险合同条款，证明原告所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病标准；4.理赔决定通知书，证明我公司理赔决定。被告对原告提交的证据质证意见为：证据1无异议；证据2无异议，但我方在保险合同书中明确约定了重大疾病的给付标准；证据3真实性无异议，中有山西省翼城县人民医院报告单，显示原告心脏基本数据正常；证据4真实性无异议，双方争议的是重大疾病保险金而非医疗保险金，该证据与本案事实无关；证据5真实性无异议，证据中病历记录体格检查中显示原告心脏基本指标基本正常；证据6真实性无异议，同证据4质证意见；证据7真实性无异议。原告对被告提交的证据质证意见为：证据1、2的真实性无异议，证据1条��达不到提示的要求，作为一个普通人尤其是涉及到医学方面的，没有医学背景的人根本看不明白，因此这一条款属于无效的格式条款；证据2恰恰证明原告所患疾病为重大疾病，种类之多，花费医疗费10万多，已经进行了支架手术，作为通常来讲这样的疾病应当属于重大疾病，证据3真实性无异议，双方的理解有争议；证据4真实性无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院确认如下：原告所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，被告是否应当理赔。本院认为，原、被告签订了P331200004704586号人身保险合同，是双方真实意思的表示，符合法律��定，属有效合同，双方应按合同约定行使权利，履行义务。订立保险合同，对其中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时约定在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生法律效力。本案中，被保险人即原告在合同期内诊断为不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠心病、高血压，冠状动脉搭桥术和支架植入术均是治疗冠心病的手术方式，从目前来看，支架植入术已经成为医疗机构治疗冠心病的主要手段，被告在保险条款中将普遍使用的非开胸的支架植入术排除在冠心病的理赔范围之外，明显于己有利，且与一般人的通常理解存在差异，被告提供的证据不能证明其已就该免责条款作了详细说明，并没有引起投保人的注意，故该条款对原告不产生法律效力。根据保险法的规定，对于保险人提供的格式条款订立的保险合同，对其条款有争议时，应按通常理解予以解释，对条款有两种解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释，故被告以原告所患疾病采取的心脏支架植入手术不属于重大疾病为由拒绝赔付原告保险金，本院不予认可，因此，被告应当按合同约定附加寿险智盈重疾（811）赔付原告保险金80000元。为了保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司在判决生效后十日内给付原告刘建武理赔款8万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》��二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元减半收取900元，由被告负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省临汾市中级人民法院。审判员 贾博览二〇一七年五月二十八日书记员 余石静 微信公众号“”