（2017）苏01民终2986号
裁判日期: 2017-05-27
公开日期: 2017-06-26
案件名称
朱怡莲与南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
朱怡莲,南京鼓楼医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏01民终2986号上诉人（原审原告）：朱怡莲，女，1968年8月15日生，汉族，住南京市。委托诉讼代理人：戴波,江苏国泰新华律师事务所律师。委托诉讼代理人：许利民，江苏国泰新华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。法定代表人：韩光曙，该医院院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人朱怡莲因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼人民法院(2016)苏0106民初7097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人朱怡莲的委托诉讼代理人戴波、许利民，被上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱怡莲上诉请求：撤销一审判决，并依法改判支持上诉人原审诉求。事实与理由：一、一审法院擅自更改上诉人申请医学鉴定的申请内容，缩小上诉人申请鉴定范围。鉴定书中载明“委托事项”的内容未全面涵盖委托人申请鉴定的全部请求。鉴定专家没有就补充的“脑血栓形成是否只是骨折手术不可避免的风险”问题予以解答。二、南京医学会的补充公函错误理解上诉人的鉴定申请，从而做出错误回复。朱怡莲要求鉴定的是骨伤手术与脑栓塞之间的关联性，包括是否是手术后遗症或手术风险等，完全属于医疗损害鉴定内容之其他专门性问题的范畴。公函却以“脑梗死与外伤的关联性不属于医疗损害鉴定范畴”为由不予回复错误。三、鉴定书“分析说明”部分最后一段分析了上诉人下肢静脉血栓形成不可能导致脑梗死发生。上诉人认为，即便如此，专家鉴定书上关于血栓的分析也只是排除了静脉血栓造成脑梗死的可能性，并没有全面分析下肢血栓形成的其它性质以及是否可能导致脑梗死。患者骨折可能会引起下肢静脉血栓外，是否有可能引起其它血栓。为此，庭审中上诉人提交了手术前被上诉人要求上诉人签字确认的《手术同意书》，其中明确提示了手术期或手术中可能产生脂肪栓塞或肢体静脉栓塞，有可能引起心、肺、脑、肾栓塞等严重并发症，甚至死亡。鉴定报告与《手术同意书》存在矛盾，被上诉人未作任何解释。四、南京医学会医疗损害鉴定办公室给鼓楼法院的公函，不符合医疗损害鉴定程序的要求。南京鼓楼医院辩称，本案经过南京医学会的鉴定确认南京鼓楼医院的医疗行为不存在过错，上诉人所提出的上述理由在鉴定中都做了一定的评判。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉。朱怡莲向一审法院起诉请求：一、南京鼓楼医院承担医疗损害赔偿责任，赔偿其医疗费37975.26元、康复费273273.9元（截止2016年5月31日）。一审法院认定事实：患者朱怡莲，因“左膝部摔伤后肿痛伴活动障碍两小时”于2015年7月22日入住南京鼓楼医院骨科。入院查体：左膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，局部压痛，叩击痛，膝关节自主活动不能，被动活动疼痛加重，左下肢末梢血运良好，皮肤感觉存在，踝足部活动正常；X片示：左膝髌骨骨折；入院诊断：左膝髌骨骨折。入院后予患肢制动、消肿止痛等治疗，使用依诺肝素钠，嘱加强肢体末梢关节主动功能锻炼。7月27日双下肢血管超声示：双侧髂静脉、股静脉、腘静脉未见异常；当日在全麻下行“左髌骨骨折复位内固定术”，术后予抗感染、消肿治疗，并予气压治疗，使用利伐沙班片，嘱加强患肢功能锻炼。7月31日复查双下肢血管超声示：双侧股静脉、腘静脉未见异常。患者未诉特殊不适，伤口I级愈合，于8月2日出院。8月7日患者无明显诱因下被发现意识不清、活动不能，跌倒在地，家属呼之无反应，送至南京鼓楼医院急诊就诊；头颈部CTA示：左侧大脑中动脉近段轻度狭窄，左侧椎动脉节段性狭窄（局部扩张），右侧椎动脉优势，轻度脑萎缩，双侧上颌窦炎。经抗凝、营养神经等治疗后，患者仍神志不清，头颅MR示：脑干、右枕叶及右侧小脑半球急性期脑梗死，双侧额顶部硬膜下少量积液，双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚，鼻中隔偏曲。8月10日收住神经内科，入院诊断：脑栓塞（椎基底动脉系统）、肺部感染、硬膜下积液、脑萎缩、左髌骨骨折术后、副鼻窦炎；予抗凝、脱水降颅压、抗感染、改善循环、营养神经、促醒等治疗。患者病情相对平稳，于9月24日出院，出院查体：嗜睡，混合性失语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不配合，四肢肌张力低，双下肢疼痛刺激下可见肌肉收缩，深浅感觉检查不配合，四肢肌张力低，双下肢疼痛刺激下可见肌肉收缩，深浅感觉检查不配合，双侧巴氏征阳性；嘱至康复医院进一步治疗。一审审理中，朱怡莲向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，法院依法委托南京医学会对南京鼓楼医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，南京医学会出具了医损鉴[2016]122号鉴定书。鉴定书分析说明：患者因“左膝部摔伤后肿痛伴活动障碍两小时”于2015年7月22日入院，查体：左膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，局部压痛、叩击痛，膝关节自主活动不能，被动活动疼痛加重；X线片示：左膝髌骨骨折；根据外伤史、体格检查及影像学检查，医方诊断“左膝髌骨骨折”明确，予患肢制动、消肿止痛等处理，择期手术，符合诊疗常规。医方于7月27日行“左髌骨骨折复位内固定术”有手术指征，手术时机及术式选择符合常规，手术操作规范，手术过程顺利。××患者，因创伤、制动后活动减少，存在下肢深静脉血栓形成的风险；医方围手术期已采取了相应预防措施，如术前嘱肢体末梢关节主动功能锻炼、使用依诺肝素钠，术后气压治疗、使用利伐沙班片等，7月27日、7月31日两次行血管超声检查排除下肢深静脉血栓形成，已尽到合理的诊疗义务和注意义务。患者8月2日出院，8月7日在家中被发现意识不清、活动不能，根据临床表现及就诊后影像学检查所示，椎基底动脉系统脑梗死诊断明确。患者目前状况符合脑梗死后遗症，主要与发生脑梗死的部位程度相关。患者无术后发生下肢深静脉血栓形成的依据，且发生的脑梗死亦不可能由下肢深静脉血栓形成所致，故其损害后果与医方骨科诊疗行为不存在因果关系。鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。法院依法向朱怡莲送达了南京医学会出具的鉴定意见书后，朱怡莲向法院提交了鉴定人出庭申请书，主要理由为：1.鉴定书未就朱怡莲鉴定申请事项“脑血栓形成是否只是骨折手术不可避免的风险”予以答复；2.鉴定意见排除了下肢静脉血栓造成脑梗死的可能性，并没有全面分析骨折会否形成其他性质的血栓如脂溶性血栓以及是否可能会导致脑梗死；3.患者脑梗死是否与下肢骨折手术有关或是与下肢骨折有关，鉴定书未予答复。故朱怡莲申请专家出庭接受质询。南京医学会对朱怡莲的质询问题首先进行了书面回复，主要内容为：1.医学会组织的医疗损害鉴定，系针对医方的诊疗行为进行，现有鉴定书关于“诊疗行为”及“诊疗行为与损害后果的关系”已作出明确意见，至于脑梗死与外伤的关联性，不属于医疗损害鉴定范畴；2.关于“脑栓塞”、“脑血栓形成”的基本概念及发病因素，“静脉血栓能否导致脑梗死”等，希望朱怡莲方能够查阅《神经病学》等教科书对有关医学知识进行基本的了解，尽量避免当事人增加不必要的专家出庭费用支出；3.如朱怡莲方坚持要求专家出庭，医学会拟安排骨科和神经内科各1名专家出庭。南京医学会书面回复后，朱怡莲放弃要求专家出庭接受质询。上述事实，有双方陈述，南京鼓楼医院住院病案、入、出院记录、放射检查诊断报告、南京医学会医疗损害鉴定书及回函、南京建宁康复医院病历、法院庭审笔录等证据予以证实，法院予以确认并在卷佐证。一审法院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；但是如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗的，依法不承担赔偿责任。南京医学会进行的鉴定程序合法，鉴定所依据的病历资料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，鉴定书中的分析推理无矛盾，故法院对鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，朱怡莲左膝膑骨骨折后，存在下肢深静脉血栓形成的风险，医方采取了相应的预防措施，且朱怡莲没有下肢深静脉血栓形成的依据，脑梗死也不可能由下肢深静脉血栓形成所致，故朱怡莲脑梗死的损害后果与医方的骨科诊疗行为无因果关系，因此南京鼓楼医院不存在过错，不承担医疗损害赔偿责任，法院对朱怡莲的诉讼请求不予支持。一审法院判决：驳回朱怡莲的诉讼请求。经本院审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本案的争议焦点为：南京医学会出具的鉴定意见书是否应予以采信。本院认为，由于医疗行为具有较强专业性，故对于医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在诸如违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，过失造成患者人身损害等情况的判断，需要有相当专业的权威部门出具鉴定意见。本案经南京医学会鉴定，分析认为患者无术后发生下肢深静脉血栓形成的依据，且发生的脑梗死亦不可能由下肢深静脉血栓形成所致，故其损害后果与医方骨科诊疗行为不存在因果关系。鉴定意见为医方不存在医疗过错行为。朱怡莲对鉴定意见提出质疑，一审法院当庭向相关专家进行电话咨询后，又对朱怡莲提出的书面意见，交给南京医学会，南京医学会对朱怡莲的质疑作出了书面回复，并无不当之处。故一审法院在朱怡莲没有提供充分证据材料证明涉案医疗鉴定意见存在错误的前提下，依据查明的事实及鉴定意见所作的判决，并无不当。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，朱怡莲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1956元，由上诉人朱怡莲负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 李明伟代理审判员 胡庆东二〇一七年五月二十七日书 记 员 陈思羽 来源：百度搜索“”