（2016）津8601民初1817号
裁判日期: 2017-05-27
公开日期: 2017-10-25
案件名称
王亮与中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
天津铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王亮,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）津8601民初1817号原告：王亮，男，1971年2月9日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：刘晓萍(原告之妻)，女，住天津市河西区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。主要负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：何国颖，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：廉冬晓，女，该公司工作人员。原告王亮与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员徐福君适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王亮的委托诉讼代理人刘晓萍,被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人廉冬晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王亮向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险赔偿金12万元和医疗费8万元；2、豁免以后保险期间的保险费；3、由被告承担诉讼费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.被告支付原告保险赔偿金12万元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年1月31日，刘晓萍与被告签订人身保险合同。该合同包括如下内容：保单号码为P032500009831678；投保人刘晓萍；被保险人王亮；合同生效日期为2016年2月1日；合同约定保险期为终身；生存保险金受益人为王亮100%；保险包括投保主险平安福，其保险金额为150000元，附加长险平安福重疾，其保险金额为120000元。合同有效期内，被告承担“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”的保险责任。合同签订后，原告依约支付保费。被保险人王亮于2016年6月11日因病入住天津医科大学总医院，后经诊断病情为急性髓性白血病，符合合同约定的重大疾病第一类：恶性肿瘤。原告依约向被告主张重大疾病保险金12万元，被告拒绝赔付，故诉至法院。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司辩称,依据中国医学科学院血液病医院2016年1月5日病例诊断报告记载：骨髓增生极度活跃，粒系比例增高伴核左移及巨核细胞形态异常，请结合其他检查除外骨髓增生异常综合症或骨髓增生异常/骨髓增值性肿瘤，同月15日该院门诊原告病程记录记载印象为MDS（骨髓增生异常综合症），原告属于带病投保，且未履行如实告知义务，故依约拒绝理赔并解除合同且不退还保费。本院经审理认定事实如下：2016年2月1日，刘晓萍与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司签订人身保险合同。该合同包括如下内容：保单号码为P032500009831678；投保人刘晓萍；被保险人王亮；合同生效日期为2016年2月1日；生存保险金受益人为王亮100%；保险包括投保主险平安福及附加长险平安福重疾等险种，其中附加长险平安福重疾保险金额为120000元，保险期间为终身。保险条款是由保险公司提供的格式条款，其中《平安平安福终身寿险条款》8.1明确说明与如实告知约定：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知”；“如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》1.1保险责任约定：“在本合同保险期间内，我们将承担以下保险责任：等待期为90日；重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金我们所保障的重大疾病第1类：1、恶性肿瘤。”被告提交的人身保险投保书中，“询问事项3：您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？；4：您过去三年内是否曾有医学检查结果异常？5：您过去五年内是否曾住院检查或治疗？”，均选择“否”；具体询问事项7均选择“否”；投保人与被保险人处的签字均为刘晓萍及王亮本人所签。电话回访确系本人接听，均做肯定答复。2015年12月30日被保险人王亮到中国医学科学院血液病医院门诊进行骨髓细胞形态学检测，2016年1月5日病例诊断报告记载：骨髓增生极度活跃，粒系比例增高伴核左移及巨核细胞形态异常，请结合其他检查除外骨髓增生异常综合症或骨髓增生异常/骨髓增值性肿瘤；门诊病例记载：2016年1月15日印象：MDS（骨髓增生异常综合症英文缩写）。2016年4月18日该院血液系统疾病基因突变筛查全套检测报告诊断为骨髓增生异常综合症。2016年6月11日因自发性脾破裂急诊入天津医科大学总医院；2016年7月15日该院出具诊断证明书记载：急性髓系白血病M5b。后原告向被告申请理赔，2016年7月29日，被告作出不予理赔决定通知书，解除该保险合同并不退还保费。对于急性髓系白血病属于保险合同“重大疾病”中第1项恶性肿瘤的约定内容双方无异议。庭审中，经本院向中国医学科学院血液病医院进行核实，医生告知其2016年1月15日门诊病例记载的“印象：MDS”仅为初步判断，如需确诊必须进行其他的相关化验检查，即使患者被确诊为骨髓增生异常综合症也不必然转化为白血病。以上事实有原告提交的人身保险单、理赔决定通知书、住院病案、诊断证明，被告提交的投保书、投保提示书、回访录音、住院病例等及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为:原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是：原告在投保时是否履行了如实告知义务。被保险人在保险期间内经医院检查确诊患有重大疾病，符合合同约定的保险责任，被告应在保险责任范围内赔偿。保险合同健康告知的询问事项3、4、5属于概括性询问，具体询问事项7中也无骨髓增生异常综合症，原告在投保日前进行门诊检查但未住院治疗，也未被医院确诊患有骨髓增生异常综合症，2016年1月15日门诊病例记载的印象：MDS不能单独作为医院诊断证明使用，且该病并不必然转化为急性髓系白血病，被告也未提交证据证明原告投保日前被确诊患有或经住院治疗的其他重大疾病，不能以此确认原告故意不履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，故被告应当继续履行保险合同。原告在保险期间内被医院检查确诊为急性髓系白血病M5b，符合保险合同“重大疾病”第一项关于恶性肿瘤的约定内容，属于附加长险平安福重疾的保险责任，且被确诊时间已超过保险合同约定等待期90日，故对原告要求被告赔付重疾保险金120000元的主张，本院予以支持。综上所述，对原告王亮提出的要求被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔付重疾保险金120000元的主张，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王亮重疾保险金120000元。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员 徐福君二〇一七年五月二十七日书 记 员 邵 准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款：在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。 来源：百度搜索“”