（2017）内04民终1019号

裁判日期: 2017-05-27

公开日期: 2017-09-25

案件名称

中国太平洋财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市宁城支公司与宁城恒业建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

内蒙古自治区赤峰市中级人民法院

所属地区

内蒙古自治区赤峰市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市宁城支公司,宁城恒业建筑工程有限公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书(2017)内04民终1019号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市宁城支公司，住所地内蒙古自治区宁城县天义镇大宁路丁香园二期。主要负责人：李成国，经理。委托诉讼代理人：赵某，男，1956年11月16日出生，汉族，系该公司员工，住内蒙古自治区赤峰市红山区钢五段昭乌达小区松园1号楼132号。委托诉讼代理人：陈某，男，1987年1月30日出生，汉族，系该公司员工，住内蒙古自治区阿鲁科尔沁旗天山口镇平安地村村民组，现住该公司职工宿舍。被上诉人(原审原告)：宁城恒业建筑工程有限公司，住所地内蒙古自治区宁城县天义镇大宁路南段（房产楼五楼）。法定代表人：任某，董事长。委托诉讼代理人:姜某，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市宁城支公司（以下简称太平洋财产保险公司）因与被上诉人宁城恒业建筑工程有限公司（以下简称恒业公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区宁城县人民法院（2016）内0429民初6212号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭，于2017年4月6日公开开庭审理了本案。上诉人太平洋财产保险公司委托诉讼代理人赵某、陈某，被上诉人恒业公司委托诉讼代理人姜某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财产保险公司上诉请求：请求二审法院依法撤销（2016）内0429民初6212号民事判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足。首先，一审判决对杨景合死亡时间是否在保险期内的事实认定错误。上诉人与被上诉人签订的《建筑工程施工人员团体人身意外险》的保险期为2014年5月2日至2014年11月19日，而杨景合发生事故死亡时间为2014年11月26日，不在上述保险期限内。其次，死者杨景合是否与被上诉人存在劳动关系，以及是否为被保险人事实不清，对于上述事实，一审庭审过程中被上诉人均未举证证明，法庭也未进行调查，一审判决在未考虑上诉人对该事实的抗辩，且事实不清，证据不足的情况下判决上诉人承担赔偿责任实属错误，再次，一审判决对杨景合死亡事故性质认定事实不清，证据不足，对于杨景合死亡事故，被上诉人未提交安监部门出具的事故认定书，故此次事故性质如何，是否属于被上诉人承担范围均无法确定，一审法院庭审过程中未要求被上诉人举证证明上述事实。最后，一审判决对被上诉人与杨景合家属达成的请求权转让协议性质认定错误，被上诉人与死者家属达成的赔偿协议，系对杨景合工伤死亡的赔偿，而非对人身意外伤害保险金的垫付，故与家属的请求权转让协议也不是对保险金请求权的转让，一审判决对该事实认定错误。二、一审判决适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的，（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。根据上述规定，只有杨景合的继承人才有对保险金的请求权，被上诉人请求上诉人赔偿属主体不适格，一审判决向被上诉人赔偿属适用法律错误。三、被上诉人的行为违背保险的最大诚信原则，不应受到法律的保护。被上诉人在保险期限即将届满以及已经过期时，均未向上诉人提出延期申请，但却在杨景合发生事故死亡当日，以工程未竣工为由，立即向上诉人申请延期，可见被上诉人的行为系为获取保险金而隐瞒事故发生。其行为违背了保险的最大诚信原则，不应受到法律的保护。一审判决认定事实不清，适用法律错误，请二审法院依法改判或发回重审，以维护上诉人的合法权益。针对上诉人的上诉请求，恒业公司辩称，一、一审认定事实清楚、证据确凿充分。被上诉人承揽了宁城县盛世中京公馆建筑工程施工任务，并与上诉人签订了建筑工程施工人员团体人身意外伤害险《人身保险保险单》，双方构成了保险合同关系。2014年11月26日，被上诉人雇佣的农民工劳务人员杨景合在工地协助塔吊吊装建筑材料施工作业中，在施工现场高处作业时临空摔下，造成施工现场施工人员人身意外伤害死亡事故。经120出诊确认外伤脑出血致死的死亡医学证明，以及事发同时被上诉人向上诉人报险理赔现场勘查确认，杨景合属于发生在被上诉人建筑工地施工现场工地的施工人员，其因在施工过程中的意外伤害导致死亡。以上事实有宁城县人民医院120出诊及出具的死亡证明、上诉人工作人员出险勘查记录及批改申请书签字证明、家属出具的死亡事件无异议证明、被上诉人与死亡家属签订垫付赔偿金协议书、宁城县盛世中京公馆3号住宅单位工程质量竣工验收记录等证据予以确认。二、上诉人提出的杨景合死亡事故没有安监部门出具的事故认定书，导致无法确认事故性质以及上诉人承担责任范围均无法确定的上诉理由，不能作为上诉人的拒绝支付保险费的拒赔理由。中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款第十一条规定的责任免除规定的事由概括为故意杀害或伤害、自致伤害或自杀、打斗或谋杀、中毒、爆炸、故意违反安全生产法律法规、生化、核爆、精神失常、战争、暴乱、酒驾等原因，而这些责任免除理由，或是应由上诉人进行特别提示而没有提示的无效格式条款内容（如违反安全生产法规条款），或是属于刑事犯罪、不可抗力等免责情形，而被保险人是否提供安监部门事故认定书，则不是确定保险人不承担保险责任范围的必备依据。三、一审法院认定杨景合发生施工人员人身意外伤亡处于保险期内适用法律正确。被上诉人与上诉人双方签订的《人身保险保险单》及中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款规定，杨景合在施工工地意外伤害死亡的保险责任发生在保险期间届满六个月之内，工程项目实际竣工验收之日前，故杨景合的意外伤害死亡属于双方签订保险合同内容的施工人员团体意外伤害保险理赔范围，上诉人应当予以保险赔偿。中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款以普通字体规定，保险期满尚未实际竣工验收，需经保险人审核同意后，承担保险责任，上述规定，没有证据证明保险人在与被保险人签订保险合同时，以其他方式，特别另外提示投保人。根据《中国人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，杨景合的死亡时间应该在保险理赔的保险责任期内。四、被上诉人垫付了因施工人员意外伤害人员家属的保险赔偿费用，受益人将保险请求权转让给了被上诉人，符合法律规定。事故发生后，被上诉人在向上诉人申报保险理赔的同时，为了而不影响现场施工生产的进行，被上诉人筹措资金对意外伤害受害人杨景合家属垫付了不少于保险金额的意外伤害赔偿费用，并经受伤害人员家属同意，在保障死亡家属权益前提下，按照《人身保险保险单》的约定内容，被上诉人与其家属签订保险请求权转让协议书，符合最高院关于适用《中华人民共和国保险法》司法解释（三）第十三条规定精神，被上诉人受让保险请求权符合法律规定，主体适格。上诉人断章取义片面理解，将被上诉人与受益人签订的垫付保险赔偿费用协议视为工伤死亡的赔偿转让是错误理解。恒业公司向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付原告垫付人身意外伤害保险金60万元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年5月2日，原告在被告处投保了”建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”，保险期间：2014年5月2日零时至2014年11月19日零时止。其中，建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障人、保额/人60万元。2014年11月26日原告投保施工工程的施工人员杨景合在施工过程中意外伤害导致死亡。经死亡家属与原告方达成协议，原告支付被告意外伤害死亡等各项费用88万元。同时原告取得了死亡家属受让于向保险公司请求支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的请求权。一审法院认为，本案为保险合同纠纷。原告与被告签订建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同合法有效，2014年11月26日原告施工人员在施工过程中伤亡，被告理应向死者支付保险费，原告向死者支付了各项费用后，同时取得了受益人将本次事故全部保险金请求权转让给了原告，原告主张被告给付保险金符合法律规定。被告辩解，保险不在保险期间内，保险期间的约定不属于提示条款的辩解理由不能成立，中国太平洋财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十二条第二款规定：”保险期间约定终止日为工程合同规定的竣工验收日的，如工程提前竣工验收的，保险责任至实际竣工验收日终止，保险人不退还任何保险费；如工程实际竣工验收日在保险期间届满之后六个月以内，经投保人申请且保险人审核同意后，保险人承担保险责任至实际竣工验收日，并不加收任何保险费；如在保险期间届满六个月以后，工程仍未竣工验收的，经投保人申请且保险人同意，投保人可办理延期手续并交纳相应保险费。如投保人未按要求申请延期或保险人不同意继续承保或投保人未按要求办理延期手续并交纳相应保险费，则保险人承担保险责任至保险合同约定的终止日24时止。”原告于2014年11月26日向被告申请对该保险延期，施工工程于2015年2月5日竣工，竣工时间在保险期间届满之后六个月以内，故被告应当按约定给付原告保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第一百十二条、第三十一条第一款（四）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司赤峰市宁城支公司于本判决生效之日起十日内给付原告宁城恒业建筑工程有限公司保险金60万元。二审期间，上诉人太平洋财产保险公司为支持其上诉主张向法院提交如下证据：案外人保险延期申请的批单、保险合同的延期申请、本案保险合同的人身保险单。证明：被上诉人一审提交证据不是上诉人保险公司的延期格式单，同时证明本案中的延期申请没有载明保险单号。被上诉人质证意见为：上述证据只是上诉人举例来证明我们的材料不正确，该证据不能说明上诉人在理赔操作中的不合理性，因为保险公司提供什么单据，投保人就填什么单据，我们是按照保险公司的要求做的。被上诉人恒业公司提交盖有”宁城急救中心”印章的时间为2014年11月26日的”宁城县急救中心派车单”，证明：杨景合在施工过程中死亡是被保险人，其死亡属于保险事故，属于上诉人承保范围，上诉人应该进行赔偿。上诉人保险公司质证意见为：对该证据上的”宁城急救中心”印章的真实性无异议，对该证据是否能起到证据作用有异议。法院询问上诉人保险公司针对该证据是否有反驳证据予以证明，上诉人保险公司称”没有”。经审查，上诉人保险公司提交的证据缺乏与本案的关联性，不能证明上诉人所要证明的上述问题，亦不能证明被上诉人的延期申请未获批准，故本院不予采信。被上诉人恒业公司提交的”宁城县急救中心派车单”载明的病人地址和接车地址均为”盛世中京公馆院内”即保险合同约定的建筑工程所在地，载明的基本病情为”摔伤”。该证据与被上诉人恒业公司一审提交的其他证据相互印证，可以证明其主张，本院予以采信。二审查明的事实与一审判决认定事实一致，本院直接予以确认。另查明，被上诉人恒业公司一审时提交有上诉人员工李成国等人签字的非车险批改申请书，证明因工程未在保险期间竣工，故涉案保险合同于2014年11月26日延期。另外，双方当事人对本案保险合同所涉工程于2015年2月5日竣工的事实无异议。本院认为，涉案保险合同是当事人真实意思表示，合法有效。双方当事人应按约定履行各自义务，被上诉人恒业公司交付保险费后，上诉人太平洋财产保险公司应按约给付保险赔偿金。本案的争议焦点一，杨景合是否属于被保险人，其死亡是否属于保险事故。被上诉人恒业公司提交的其公司工地管理人金森广与杨景合家属贾素娟、杨景彬、杨景山等人签订的协议书、宁城县医院出具的居民死亡医学证明（推断）书、杨景合家属贾素娟出具的证明和载明了时间、地点及病情的”宁城县急救中心派车单”已形成证据链条，可以证实杨景合系被上诉人恒业公司的工人，并在涉案保险合同约定的工程所在地施工过程中摔伤致死，杨景合的死亡属于保险事故。上诉人保险公司对此虽不认可，主张杨景合不属于被保险人，其死亡不属于保险事故，但上诉人未向法院提交相反证据予以证实。因此，对上诉人的该项主张本院不予支持。本案争议焦点二，杨景合的死亡事故是否发生在上诉人的承保期间。本案所涉保险合同内容为建筑工程类人身意外伤害保险，该类保险系为工程施工人员在工程开工后至实际竣工前的整个工程施工期间因发生意外事故所造成的人身损失提供保障，投保人的投保目的亦是如此。涉案工程实际竣工时间为2015年2月5日。依据上诉人与被上诉人签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十二条第二款的约定，如工程实际竣工验收日在保险期间届满之后六个月以内，经投保人申请且保险人审核同意后，保险人承担保险责任至实际竣工验收日，并不加收任何保险费。双方合同虽然约定保险期间自2014年5月2日零时至2014年11月19日零时止，但因涉案工程未在约定保险期间内竣工，被上诉人恒业公司于2014年11月26日向上诉人太平洋财产保险公司提出了延长保险期间的申请，且该申请已经上诉人太平洋财产保险公司经办人李成国等签字确认。同时，上诉人太平洋财产保险公司对其延期申请未经公司批准的主张，并无充分证据证实。因此，本案保险期间应延期至工程实际竣工日止，一审法院确认保险事故发生在保险期间并无不当，本院予以确认。本案争议焦点三，被上诉人作为原审原告请求上诉人给付保险金主体是否适格。本案中被上诉人恒业公司已就被保险人杨景合的死亡事故与杨景合的家属达成协议，在按协议足额给付赔偿款的同时取得了受益人转让的保险金请求权，上诉人对此亦未提交反驳证据。因此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条”保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”之规定，应认定恒业公司已取得保险金请求权，其在一审中作为原告向太平洋财产保险公司主张权利并不违反法律规定，主体适格。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人负担；邮寄送达费40元，由上诉人和被上诉人各负担20元。本判决为终审判决。审判长　　徐立颖审判员　　邓宏涛审判员　　韩尚达二〇一七年五月二十七日书记员　　韦羽佳微信公众号“”