（2017）沪02民终3805号
裁判日期: 2017-05-27
公开日期: 2017-06-22
案件名称
祝建华与上海交安出租汽车有限公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书
法院
上海市第二中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
祝建华,上海交安出租汽车有限公司
案由
工伤保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪02民终3805号上诉人(原审原告)：祝建华，男，1958年3月6日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：陈丁莹，上海朱方官律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交安出租汽车有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：沈琦博，总经理。委托诉讼代理人：曹允华。上诉人祝建华因与被上诉人上海交安出租汽车有限公司(以下简称“交安公司”)工伤保险待遇纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2017)沪0101民初2720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人祝建华的委托诉讼代理人陈丁莹、被上诉人交安公司的委托诉讼代理人曹允华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。祝建华上诉请求：撤销一审判决，改判支持其在一审中的全部诉讼请求。事实和理由：祝建华认为其发生交通事故后被认定为工伤，产生的工伤治疗费用人民币(以下币种均为人民币)57,045.20元均是治疗所必须的,尚有9,788.42元未报销,应由交安公司承担。《上海市工伤保险实施办法》并未对非工伤基金支付的工伤所需医疗费用由谁承担进行规定。交安公司没有任何证据证明祝建华在工伤治疗过程中存在不合理医疗或者过度医疗的行为。交安公司提供的祝建华(包括家属)在上海市中医大学曙光医院(以下简称“曙光医院”)东院签字的手术、用药等同意书，只是证明祝建华听从医生的医学建议，同意手术、用药而已，并不能证明祝建华的手术、用药的不合理性，也不是祝建华作出了免除交安公司应承担的工伤责任、自行承担工伤责任的意思表示。工伤医疗赔偿实行无过错赔付原则，政府实行工伤保险制度，目的是降低用人单位承担工伤的风险，而非免除用人单位承担工伤的法律责任，因工伤发生的医疗费用不应由祝建华承担。交安公司辩称：祝建华工伤后总计发生医疗费用为57,045.20元，其中10,000余元的自费部分已由工伤保险基金支付，工伤保险基金共支付了医疗费47,256.78元，非工伤保险基金支付医疗费用9,788.42元，是祝建华非因抢救需要发生的，超出了工伤保险基金报销的三个目录的范围，属于自费部分，也没有经过交安公司同意，应由祝建华自行承担。要求驳回上诉，维持原判。祝建华向一审法院起诉请求：要求判令交安公司支付祝建华在工伤治疗过程中产生的非工伤保险基金支付的医疗费9,788.42元。一审法院认定事实：祝建华、交安公司于2012年7月4日签订出租汽车承包经营合同，约定祝建华向交安公司承包桑塔纳4000型小客车出租汽车客运服务，承包期限自2012年7月4日至2017年1月3日。同日签订劳动合同，期限自2012年7月4日至终止承包经营合同止。2014年7月15日，祝建华驾驶载有乘客的车辆发生单车事故，造成车辆损毁，祝建华及乘客受伤。交通事故责任认定祝建华作为驾驶员负事故全部责任。祝建华经曙光医院诊断为头胸部多发外伤，左胫骨平台及髁间隆突粉碎性骨折，手术治疗，2014年7月25日出院。2014年9月22日，上海市黄浦区人力资源和社会保障局认定祝建华属于工伤，劳动能力鉴定委员会认定为因工致残八级。2016年4月13日，祝建华以无法继续从事出租车驾驶员工作为由向交安公司提出辞职，并申领了工伤保险基金支付的工伤待遇。其中，祝建华受伤后总计发生医疗费57,045.20元，工伤保险基金支付医疗费47,256.78元，非工伤保险基金支付的医疗费用为9,788.42元。2017年1月16日，祝建华向上海市黄浦区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求交安公司承担工伤治疗过程中产生的非工伤保险基金支付的医疗费用9,788.42元。该仲裁委以祝建华的请求事项已经黄劳人仲(2016)办字第2682号劳动仲裁一案处理，该案已审结。祝建华对已审结的案件重复申请仲裁，不予受理。祝建华不服诉至一审法院。一审审理中，交安公司提供了：1、工伤职工医疗费用保险受理审核单；2、祝建华在曙光医院签字确认的患者告知书、授权委托书、由祝建华授权家属(妻子、女儿)签字的使用非医疗保险及公费保险范围的医用材料和药品告知书、骨科植入性医疗器械知情同意书，证明祝建华家属签字同意使用非工伤保险基金支付的医疗费用，主要是营养针剂和药品，治疗必须的10,000余元的自费(脊柱以外其他部位内固)等已由工伤保险基金支付。交安公司对证据的真实性无异议，但认为治疗所需的药品及材料均由医院决定，用人单位才是工伤风险的承担者。一审法院认为，《工伤保险条例》、《上海市工伤保险实施办法》规定，治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由定点医疗机构出具证明报社保机构核准后由工伤保险基金支付。祝建华发生工伤后的医疗费用已向上海市社会保险事业管理中心黄浦分中心申领，经核算后支付了符合规定标准的医疗费用47,256.78元(包括抢救所需的非工伤药品目录的自费部分)，不予支付超出目录及服务标准的医疗费用9,788.42元。对该部分医疗费用，国家法律法规并未规定由用人单位承担。故原则上不应由用人单位承担，经用人单位同意或认可的除外。本案中，祝建华未经交安公司同意，自行授权家属签字使用非工伤医疗保险及公费保险范围的医用材料和药品，要求交安公司承担无法律依据，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《上海市工伤保险实施办法》第三十三条之规定，作出判决：祝建华要求上海交安出租汽车有限公司承担工伤治疗过程中产生的非工伤保险基金支付的医疗费人民币9,788.42元的诉讼请求，不予支持。本院经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费用。工伤人员治疗工伤所需医疗费用应当符合国家规定的范围标准和本市基本医疗保险的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称“三个目录”)。工伤人员因情况特殊，治疗工伤所需的医疗费用超出国家规定的范围标准和本市基本医疗保险三个目录范围的，由工伤保险经办机构根据工伤人员就诊医疗机构出具的证明，报市劳动和社会保障局核定后报销。祝建华系交安公司出租车驾驶员，于2014年7月15日发生单车交通事故后，被相关部门交通责任认定负事故全部责任。祝建华所受伤害被认定为工伤，其可以享受工伤保险待遇。祝建华共发生医疗费57,045.20元，其中属三个目录报销范围及抢救所需的非工伤药品目录的自费部分共计47,256.78元已向社保部门报销，尚有自费部分9,788.42元工伤保险基金未予报销。关于该9,788.42元费用应否由交安公司承担的问题，本院认为，工伤保险实行的是无过错责任，国家设立工伤保险基金的目的是分担用人单位风险。在用人单位依法缴纳社会保险后，劳动者发生工伤的由工伤保险基金承担部分工伤待遇，用人单位按规定给予劳动者享受停工留薪期待遇及支付一次性就业补助金等费用。而工伤医疗费根据规定由社会保障部门统一承担，但该费用不得超出规定的报销目录范围。交安公司为祝建华缴纳了社会保险，祝建华治疗工伤的医疗费用符合三个目录的已经由工伤保险基金予以报销，不符合三个目录报销范围的但属抢救所需的非工伤药品目录的费用也已经社保行政部门核算报销，现尚有9,788.42元自费部分医疗费超出工伤保险基金报销范围，经社保行政部门核定属于自费。上述费用发生亦未经交安公司同意，现祝建华要求交安公司支付不能报销的自费部分医疗费用依据不足。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币共计10元，由上诉人祝建华负担。本判决为终审判决。法官助理张利余审判长 乔蓓华审判员 浦 琛审判员 赵 静二〇一七年五月二十七日书记员 丁 玎附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。 搜索“”