（2016）苏06民终4462号
裁判日期: 2017-05-27
公开日期: 2017-06-27
案件名称
施柳华与中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司,施柳华
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏06民终4462号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江市。负责人：徐红英。委托诉讼代理人：黄海滨，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：施柳华，男，1983年12月17日生，汉族，住启东市。委托诉讼代理人：吴斌，启东市公平法律服务所法律工作者。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称人民人寿镇江支公司）因与被上诉人施柳华意外伤害保险合同纠纷一案，不服启东市人民法院（2016）苏0681民初5462号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人民人寿镇江支公司的委托诉讼代理人黄海滨、被上诉人施柳华的委托诉讼代理人吴斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民人寿镇江支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回施柳华的诉讼请求。事实和理由：案涉保险类别属于意外伤害保险范畴，系《中华人民共和国保险法》第二十六条规定的“人寿保险以外的其他保险”，适用二年的诉讼时效，自权利人知道或应当知道保险事故发生之日起计算。施柳华向我公司申请意外伤残保险金及意外医疗保险时已过二年诉讼时效，我公司有权拒绝给付保险金。一审判决以施柳华定残日起算理赔金请求时效并适用五年诉讼时效错误。施柳华辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。施柳华向一审法院起诉请求：判令人民人寿镇江支公司赔偿其伤残保险金60000元、医疗费1946.10元，合计61946.10元；承担本案诉讼产生的一切费用。一审法院认定事实：2014年3月12日零时零分，启东市北新镇天乐电焊加工经营部为包括施柳华在内的88名员工向人民人寿镇江支公司投保了团体意外伤害保险（新标准版）-身故、Ⅱ类伤残保险，并附加团体意外医疗保险（A款）、团体意外伤害住院定额给付保险。其中Ⅱ类伤残保险金额为300000元∕人，医疗保险金额为30000元∕人，住院定额支付100元∕人∕天。该保单特别约定载明：“附加团体意外医疗保险A款，免赔额100元，赔付比率80%”。附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款“诉讼时效约定，受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”团体意外伤害保险（新标准版）条款附加了工伤伤残等级与保险金给付比例表，九级伤残相对应的给付比例为20%。2014年5月29日，施柳华在用人单位担任外包任务的江苏宏强船舶重工有限公司内用行车吊钢板时，钢板倾斜砸到其腰部，致其受伤，当日，经启东市人民医院诊断为L2-4左侧横突骨折，L3左侧横突骨折游离断端向下移位及软组织肿胀。施柳华于5月31日入住启东市人民医院骨二科，6月14日出院，住院15天，共支出医疗费8294.7元，并由利安人寿保险股份有限公司南通分公司理赔6348.6元。2016年6月6日向人民人寿镇江支公司理赔未报销医疗费1946.10元及伤残保险金被拒，施柳华诉至法院并提出上述诉讼请求。另查明，2015年9月29日，施柳华之伤经启东市人力资源和社会保障局认定为工伤，2016年1月11日，南通市劳动能力鉴定委员会作出玖级伤残的鉴定结论。一审法院认为，施柳华所在的用人单位为包括施柳华在内的88名员工向人民人寿镇江支公司投保了人保寿险团体意外伤害保险，施柳华作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害并构成九级伤残，属于保险合同约定的意外事件，人民人寿镇江支公司作为保险人理应按合同约定赔偿施柳华伤残保险金及支出的医疗费。关于人民人寿镇江支公司辩称的施柳华提交保险理赔申请时已超出保险合同约定的两年诉讼时效问题。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案系人身保险，故应当适用五年的诉讼时效。根据在案证据，施柳华在定残后于2016年6月6日向人民人寿镇江支公司提出保险金理赔的申请未超出上述五年诉讼时效。故人民人寿镇江支公司的辩称理由，不予采纳。施柳华之伤构成九级伤残，依据保险合同所附的工伤伤残等级与保险金给付比例表，九级伤残相对应的给付比例为20%，其主张的伤残保险金计算方式及数额符合保险合同约定，予以支持。关于双方辩称的免责条款及保险条款是否告知问题，庭审经询问施柳华，其陈述用人单位自2013年起为员工投保人寿意外伤害险，知悉投保单上的内容，保险条款是用人单位与保险公司协商的，其不清楚。据此该保单特别约定载明：“附加团体意外医疗保险A款，免赔额100元，赔付比率80%”的约定。施柳华主张的医疗费应当扣除免赔额100元，再按合同约定的比率进行赔付，故对施柳华主张的医疗费予以支持1476.88元（1946.10元-100元=1846.10元，1846.10元×80%=1476.88元）。判决：人民人寿镇江支公司于本判决生效后十日内支付施柳华意外伤残保险金60000元、医疗费1476.88元，合计61476.88元（汇入施柳华指定的江苏启东农村商业银行股份有限公司启东支行户名为施柳华6230663731000250436的账户）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取674元（施柳华已预交），由人民人寿镇江支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。人民人寿镇江支公司提交了中国人民人寿保险股份公司向中国保监会进行产品备案的报送材料清单表一份，以证明案涉保险为意外伤害保险。施柳华认可该证据的真实性，但认为与本案无关。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，对其与本案的关联性将综合认定。本院经审理，对一审查明的事实予以确认。另查明，案涉保险条款2.4保险责任项下列明：（2）Ⅱ类伤残保险金：被保险人遭受意外，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，××致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检查检疫总局、国家标准化管理委员会发布、《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》），通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按《工伤伤残等级与保险金给付比例表》（见附表一）中所列给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金。若治疗仍未结束，最终伤残等级不能确定的，按意外伤害发生之日第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。经双方当事人确认，本案的争议焦点是：本案的诉讼时效从何时起算，施柳华向人民人寿镇江支公司申请理赔是否已超过诉讼时效。本院认为，案涉保险单载明，启东市北新镇天乐电焊加工经营部为施柳华等向人民人寿镇江支公司投保了人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）。人民人寿镇江支公司提交的向中国保监会产品备案的报送材料清单表显示该险种类别为意外伤害保险。因此，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款的规定，施柳华向人民人寿镇江支公司请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为二年。一审判决认定本案系人身保险、应当适用五年的诉讼时效有误，应予纠正。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。故保险事故的构成要件中不仅需有保险合同约定的，引起损害的事件，还应包含符合保险合同约定的损害后果。在损害事件发生、损害后果确定后，与保险条款约定的责任范围相比较，才能确定是否属于保险人应予赔偿的保险事故。本案中，案涉保险单明确投保的系人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）—Ⅱ类伤残保险金，保险条款对保险公司赔偿Ⅱ类伤残保险金有明确说明。根据该说明，施柳华因意外伤害导致身体伤残的，需通过伤残鉴定确定其伤残等级后，人民人寿镇江支公司才按保险合同的约定给付伤残保险金。施柳华在意外伤害发生后，未经专业机构对损害结果鉴定前，其并不能准确确定是否构成保险合同约定的保险责任以及构成何种程度的保险责任。故施柳华对于意外事件的发生虽系明知，但对于是否构成保险事故，以及保险人应承担保险责任的范围显然不能推定其在意外事件发生后即已知道或应当知道，其“知道”或“应当知道”的起算点应从相关行政部门向其出具工伤残疾的认定结论后起算。因此，施柳华在南通市劳动能力鉴定委员会于2016年1月11日对其作出玖级伤残的鉴定结论后，于2016年6月6日向人民人寿镇江支公司提出保险金理赔的申请未超出二年诉讼时效。综上，人民人寿镇江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1348元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 琰审 判 员 张 敏代理审判员 刘丽云二〇一七年五月二十七日书 记 员 何燕燕 来自